复-爆炸伤处理.ppt

爆炸伤机制诊断治疗 由爆炸引起的伤口 E Lecarpentier/D Michel 定义 爆炸是一个物理反应，它是由压力和温度的急速变化而产生的（短时间内能量大量释放）释放的能量带来大气压瞬时间上升，并向周围各个方向释放（撞击波）它可以是有化学现象，机械现象，电力或核能带来的。E Lecarpentier/D Michel 定义 爆炸是一个复杂的过程，结合物理和众多化学现象.对伤员的损害就是它下列作用的结果:放射不同性质的撞击波,放射热波 联合周围异物 由于所涉及的现象的复杂性和它造成的损伤的多样性，因此要求临床医生了解的主要方面和基本的处理方法 E Lecarpentier/D Michel 爆炸的机制 爆炸会带来一种静压波（撞击波），正是它引起真正意义上的炸伤。撞击波的变化可分为两个阶段:一个正压波，它很短暂，但辐射面广 紧接着出现一个负压波 E Lecarpentier/D Michel 爆炸的机制 除了静压波，爆炸还会带来一个动压波。这就是我们所说的爆炸带来的“气流”。这个气流是大量空气的移动，并联合了周围的异物，碎片。E Lecarpentier/D Michel 图图 1.撞击波的物理撞击波的物理条件条件.Pc:峰值压;D Dp:压力的改变;D Dt:达到峰值压的时间;T:超压波的持续时间.Pression+Pression-正压 负压 负压 时间 压力的变化 爆炸波 正压 E Lecarpentier/D Michel 超压波 超压波急速瞬间增加，压力幅度面很大 它有5方面特征:峰值压力（由撞击波造成的最大压力),最大压力的变化或超压的程度(Dp,峰值压和气压之间的差别),压力上升的时间(Dt),冲力决定了压力上升的时间(Dp/Dt)撞击波持续的时间 造成爆炸损伤的波属于强力的撞击波:Dt 1 bar.E Lecarpentier/D Michel 低压波 更长一点 特点是压力差别很小 带来的病理后果更小 E Lecarpentier/D Michel 不同扩散介质的影响 撞击波是由于压力的突然改变产生的 撞击波由于所处的介质不同扩散速度也不同:空气(气体),液体,固体 E Lecarpentier/D Michel 气体介质 最常见的情况 撞击波的传播速度和声波一样 快速减弱:压力变化很大，不因距离的变化有很大减少 在人体造成的主要伤害位于凹陷器官（耳朵，肺部，肠）E Lecarpentier/D Michel 液体介质 不可压缩的介质 相当于声音在水中的传播速度(1500 ms-1)危险比气体中的爆炸高3倍（能量消失快）只有浸入水中的部分会受伤害，尤其是实心的器官（眼睛，膀胱，睾丸，肝部，脾脏，肾部）E Lecarpentier/D Michel 固体介质 身体与固体接触时才能传播撞击波 固体的密度越大，传播的速度越快，减弱速度越慢。（金属=5000 ms-1)骨骼的损伤及血管神经损伤 E Lecarpentier/D Michel 传播介质的影响 在开放的空间，减弱速度很快 在封闭的空间:由于撞击波的反射，伤害力更强:形成各式各样的波 峰值压增加(正压峰值上升，减压时间变长).E Lecarpentier/D Michel 传播介质的影响 在障碍物旁:障碍物前，波会被反射:障碍物前的物体接受到初始的撞击波和反射后的撞击波 在障碍物后，峰值压会减少，撞击波离障碍物远（迂回波）:障碍物后面的物体，没有直接接触初始波，所以免受其伤害。爆炸可以导致楼房坍塌。它是压伤及伤员被埋藏的主要原因。E Lecarpentier/D Michel 后果 在敞开的区域，爆炸的死亡率是4%,封闭的区域死亡率为 8%。如周围有房屋坍塌现象，死亡率为25%*.这3种机制中的每一种都可确定一个损伤概要 例如，封闭区域发生的爆炸后，我们可以比在开放区域的发现更多初级炸伤患者和肺部损伤患者*Arnold JL,Halpern P,Tsai MC,Smithline H.Mass casualty terrorist bombings:a comparison of outcomes by bombing type.Ann Emerg Med 2004;43:263-73.E Lecarpentier/D Michel 炸伤和损伤种类炸伤和损伤种类 爆炸带来的损伤种类取决于爆炸类型和爆炸位置（敞开或封闭区域，楼房坍塌）炸伤被分为4个类型:直接由于压力波产生的初级损伤（超压和负压）由于爆炸中的抛射物产生的第2 级损伤损伤（穿入性创伤和？第3级损伤与爆炸中的气流有关 第4级损伤是有爆炸引起的烧伤，窒息，吸入有毒气体等 E Lecarpentier/D Michel 爆炸 机械效果 热力效果 风 震动波 热闪光 火灾 坍塌 身体移动 碎物喷射 爆炸的直接损伤 掩埋 创伤 小的多数射伤 爆炸伤特有损伤 烧伤 烟气中毒 E Lecarpentier/D Michel 直级爆炸伤直级爆炸伤 直接跟压力波有关 它会引起气压伤，主要跟超压峰值有关.此类损伤主要涉及到有“空气-空气”或“空气-液体”的基础面的器官 真正意义上的爆炸伤是指:鼓膜破损 肺部损伤 消化器官损伤 E Lecarpentier/D Michel 鼓膜损伤 爆炸时，鼓膜是最容易被损伤的。甚至是最轻的爆炸也会引起鼓膜损伤(压力只要上升0,3个大气压 就可以导致鼓膜损伤)鼓膜损伤的临床表象可以是耳痛，耳鸣，听力下降和眩晕）更大的超压可以引起耳小骨错位.内耳的损伤需要长期的预后诊断（可能永久性耳聋）E Lecarpentier/D Michel 鼓膜损伤 由于鼓膜接触，由此探测初级损伤是非常理想的。鼓膜穿孔只存在于 60%的明显临床损伤的患者 无鼓膜损伤并不排除无其他部位损伤，尤其是肺部。明显的临床损伤只在 30%的情况下与鼓膜穿孔有关 因此，仅用鼓膜检测法筛查炸伤患者还是很困难的。E Lecarpentier/D Michel 检查鼓膜!我们可以把鼓膜检查和完整的临床检查联系在一起，并测量血氧饱和度。DePalma RG,Burris DG,Champion HR,Hodgson MJ.Blast injuries.N Engl J Med 2005;352:1335-42.我们可以选择下列症状的患者：呼吸困难，咯血或有外部创伤征象；烧伤，截肢，开放的伤口与肺炸伤的出现有关 Almogy G,Mintz Y,Zamir G,Bdolah-Abram T,Elazary R,Dotan L,et al.Suicide bombing attacks:can external signs predict internal injuries?Ann Surg 2006;243:541-6 E Lecarpentier/D Michel 决定谱.对患者的初始评估(daprs DePalma et al.).MT:鼓膜.SpO2 的值要在正常气压下测得 *:根据创伤严重程度 分类 体检报告 无明显损伤 明显损伤 耳镜 耳镜 鼓膜完好 鼓膜完好 骨膜损伤 鼓膜损伤 出院 住院 手术或抢救 ICU E Lecarpentier/D Michel 鼓膜损伤的诊断及特殊治疗 鼓膜损伤代表了炸伤的主要成分 诊断包括：既往症 器官功能征象 耳镜检查 无需特殊检查，大部门鼓膜穿孔都会自愈。不应忽视损伤，因为对它们的治疗决定了听力的预后诊断。它应该配合：局部护理，以避免重复感染（抗生素点滴）通过血管扩张剂和抗炎药的使用，对耳蜗的创伤进行处理 轻微鼓膜穿孔几星期后自愈。无外科手术指征。如严重，手术可后期做（鼓室成形术）如内耳有损伤，需要长时间的预后诊断。三分之一的患者听力下降。E Lecarpentier/D Michel 肺部损伤 受损器官中占第二位 肺部的气压伤可导致生命的预后。在军事行动中，它是导致严重损伤的原因。复杂的机制 一些损伤（肺水肿）可以远距离发生 E Lecarpentier/D Michel 肺部损伤 压力的改变，外加肺泡毛细血管膜的改变，导致了下列多样的损伤：:肺挫伤,肺泡或细支气管破裂,气胸，血胸,肺泡出血,胸腔纵膜肺炎 皮下肺气肿,肺水肿 在肺炸伤的患者中同时可以观察到气阻塞现象 E Lecarpentier/D Michel 肺损伤的诊断及特殊治疗 呼吸损伤的程度十分不同。可以从简单的呼吸困难直到血氧减少而产生的呼吸功能衰竭。在爆炸现场的所有有呼吸困难，咳嗽，低氧血或胸部疼痛症状，但无直接创伤的患者，都应检查他们是否有肺炸伤。临床检查对下列症状进行检测:呼吸困难,低血氧,发绀,敲打肺部有浊音,通过听诊，发现声音改变,皮下肺气肿.初始阶段血流动力学指数的不稳定可能与相关的损伤有关或只与肺炸伤有关.血氧饱和度的数值可测得低血氧的程度 E Lecarpentier/D Michel 医院内可进行的检查 如怀疑肺炸伤，必须做胸片。胸片的底片上可以看到两侧的侵润。血胸，气胸，胸腔纵隔扩大，出现异物或肺气肿 胸部CT可以帮助诊断：它可以:评估肺阻塞的重要性 提前判断是否需要机械通气 有效判断气管支气管破损（立体图显示)，随后，可用支气管镜检查的方法验证。CT的扫描图检查可同时诊断出另一个器官的受损。动脉血气可评估低血氧的程度 E Lecarpentier/D Michel 肺部损伤的治疗 对单纯的肺炸伤患者的处理方式与肺挫伤相似:采取氧疗法的方式来应对低血氧。对血胸或气胸患者进行引流,正呼吸压(CPAP)的无创通气方式,无创通气失败，伤员意识丧失，咯血或气管支气管破损的情况下采用支气管插管法。机械通气的情况下，建议使用低压通气，允许高碳酸血。体外膜氧和及喷射通气可以作为传统机械通气失败时的代替方式 E Lecarpentier/D Michel 对患者的处理 呼吸症状不稳定的患者应留在ICU进行监护,症状少并确认肺炸伤的患者应使其留在观察室内对其血氧饱和度进行仔细的监测。无症状但怀疑肺炸伤的患者应使其留院看守。影像学检查后，含氧量正常的无症状患者可以在观察6-8小时后离院。肺损伤患者的预后多样，并取决于很多其他损伤。单纯肺损伤的长期预后比较好。在没有并发症的情况下，肺挫伤的损伤会自愈并完全康复。E Lecarpentier/D Michel 腹部损伤腹部损伤 相对少见的损伤(占直接爆炸伤患者的15%)受损部位一般是含有气体的部位，例如结肠。造成损伤的机制是:压力波直接作用于含有气体的封闭区域。拔起机制.实心器官的损伤是在高能量爆炸的作用下或患者处于爆炸地点附近的时候产生的。E Lecarpentier/D Michel 腹部损伤的诊断及特殊治疗 损伤可以是下列形式:腹部穿孔,消化道出血,由于肠系膜缺血或阻塞而产生的后期穿孔 如出现下列情况就应怀疑有腹部损伤的可能：腹痛，恶心，呕吐，呕血,直肠部位疼痛或里急后重,无法解释的低血容量休克 上述所有临床症状都可能在损伤开始阶段不会出现。E Lecarpentier/D Michel 在医院里 检查：腹部骨盆CT,探测性剖腹术有时有利于诊断。大于10毫米的肠部挫伤很有可能发生穿孔现象。无论有无吻合术，都可以通过切除术受益.目前的趋势是尽量采取保守方式，不要反复重复影像学检查。E Lecarpentier/D Michel 直接爆炸伤带来的其他损伤 支气管喉头损伤:水肿，溃疡形成，破裂，插入异物。经常伴随着肺损伤 眼部损伤:出现频率高(28%)角膜伤口，眼球破裂，视网膜脱落，眼底出血 面部及头颅损伤 肢体损伤 E Lecarpentier/D Michel 次要影响次要影响 跟爆炸带来的残骸碎片四处喷发有关：传入性创伤 由爆炸带来的碎片造成的很多小伤口 粒子的侵入可能带来有细菌的物质导致感染。(伦敦)E Lecarpentier/D Michel 第三级影响第三级影响 跟爆炸式所产生的气流或周围建筑坍塌有关:肌肉压缩症状，压伤症状 传入性创伤 肢体骨折，创伤性截肢 头颅创伤(敞开或闭合)E Lecarpentier/D Michel 第四级影响第