外科见习小结.docx

换药 换药目的: 总的目的：促进组织生长、伤口愈合 1、观察伤口情况，作相应处理； 2、保持创面清洁，清除异物，通畅引流； 3、减少毒性吸收及刺激； 4、湿敷促进伤口愈合； 5、包扎防止伤口受损和外来感染。 换药指征 1、观察检查伤口后； 2、拆线、松动拔除或更换引流物； 3、 外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染； 4、 特殊伤口或已经出现的伤口感染、裂开 基本原则：无菌原则 1、换药时必须戴好帽子和口罩，换药前后要洗净双手，防止交叉感染； 2.换药应按一定顺序，先换无菌伤口或拆线伤口，后换感染伤口；先换感染轻的伤口．后换感染重或有脓腔的伤口：先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口； 3.对有高度传染性疾病(如破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌感染等)的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，医务人员必须认真消毒手部： 4.接触伤口的一切物品均应先经过灭菌处理；换下的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱扔。 5.换药时准备两把镊子，一把夹持换药碗内无菌物品，另一把夹持接触伤口的敷料，两者不可混用，亦不可相互接触。 对于伤口严重感染患者 可以补充三条原则： 一是保持引流通畅，避免死腔形成。 二是注意补充体内营养，增强机体抵抗力。 三是及时处理原发病，特别要留意机体有无糖尿病，低蛋白血症及电解质紊乱的情况。 换药前准备 1）病人准备： 首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作； 让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要； 尽力尊重病人隐私权 2）医生准备： 1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬； 2.了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口 罩，洗手。 （3）换药盘及无菌敷料包准备： 将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒干脱脂纱布、盐水/酒精棉球应分开放置于消毒盘内，避免互相渗透。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。 常用药液选择 1、酒精： 是最常用的皮肤消毒剂，常用75%的酒精。 消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固。 表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精，一般选用碘伏。 3、生理盐水： 主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。 湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，还有通畅引流的作用。但对于感染严重的创面，要作到勤换药。 创面可同时加用庆大霉素湿敷，但长期效果不佳，易导致耐药菌产生。 4、高渗盐水： 主要用于创面水肿较重时。 创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。 5、高渗葡萄糖： 脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用； 均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌脱水死亡, 且能改善局部循环及营养,促进创面愈合; 对于创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。 、凡士林纱布（油纱）： 提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，还可防止粘连； 对于感染严重的创面要慎用，因其易造成引流不畅，常加重感染。 7、3％双氧水： 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。尤其适用厌氧菌伤口。 8、胰岛素：主要应用于糖尿病患者的创口。 9、2％红汞： 皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。 10、 利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿敷） 操作步骤 1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带根据伤口情况已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室； 2、向病人及家属解释，让病人保持适当体位，特别是小儿病人； 3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盆内； 4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精棉球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒则由外向内），再夹持盐水棉球搽洗创面，最后再酒精消毒； 5、伤口创面良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料（至少4～8层），胶布固定。必要时加用棉垫，绷带包扎固定； 6、整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。 引流物的选择和使用 1、 油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。 2、 盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。 3、 橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。 4、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。 注意：橡皮引流片、引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。 换药次数 1． 术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药； 2． 感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 3． 新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次； 4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数； 拆线时间 头颈面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更长，张力缝线14～16天。 贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。 注意观察针眼情况： 1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70％乙醇纱布湿敷，每天更换2次； 2、针眼有脓液，可用棉球挤压使脓液溢出，经2％碘酒局部烧灼后再用70％乙醇纱湿敷； 3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70％乙醇纱布湿敷，每天更换2次。 常见伤口的处理 1、清洁伤口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好； 对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。 2、对于有皮肤缺损的伤口： 缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒； 消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。 3、 感染或污染伤口： 原则是引流排脓，必要时拆线，扩大伤口，彻底引流。 一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。 感染伤口换药要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。 谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。 4、 切口的脂肪液化： 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。 对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。 5、 对污染性油性伤口： 多采用松节油洗去油渍。 再行伤口换药 5、 窦道的问题： （1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。因常合并有厌氧菌感染，故搔刮后可填入灭滴灵纱布条引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵。 6、 （2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上窦道，可行手术切除。 7、 对于绿脓杆菌感染的伤口： 特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。 如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。 烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。 病例分析 患者，女性，63岁，因“尿频、尿急、尿痛伴腰痛两年，加重两个月”入院。患者于两年前始出现尿频、尿急、尿痛，伴左侧腰部疼痛，为闷痛，偶伴有肉眼血尿，辅助检查BUS检查提示：双肾积液，左输尿管中上段扩张。 n IVP检查提示，右肾功能良好，左肾及左输尿管未见显影。 n 尿常规提示：WBC 125/HP, 红细胞25/HP 白细胞酶（＋），潜血（＋），血沉是23mm/h； n 胸相提示：左下肺野横行条状高密度影，考虑胸膜粘连增厚所致； n 多为终末血尿，曾在当地医院求诊予以抗炎治疗无好转，遂到我院求诊。 n 问题1 n 这病人的诊断考虑是什么？ n 目前诊断有什么依据 ？ n 这个病人的诊断主要考虑：左侧肾结核 n 诊断依据 1、病史分析及临床表现： n 尿频、尿急、尿痛、血尿。 n 临床上遇下列情况，应高度警惕肾结核的可能性： n ① 有顽固的渐进的尿频、尿急、尿痛或终末血尿症状、一般抗生素无效者。 n ② 不明原因的持续性脓尿、反复尿培养无普通致病菌生长。 n ③ 有肺结核或其他肾外结核病灶、尿液检查呈酸性、有少量蛋白、红细胞者。 2、尿液检查：对诊断肾结核有决定意义 n 尿常规提示：WBC 125/HP, 红细胞25/HP 白细胞酶（＋），潜血（＋） 。 n 3、X线检查： IVU：右肾功能良好，左肾及左输尿管未见显影。 n 5：血沉是23mm/h 。 n 6：胸相提示：左下肺野横行条状高密度影。 n 问题2该患者如何进一步检查而确诊？ n 进一步检查项目 n 1、尿找抗酸杆菌： 尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键。 n 2、膀胱镜检查 早期：膀胱粘膜充血、水肿、粟粒状结节。 后期：结核性溃疡、糜烂、病理活检。 3、肾图、ECT。对治疗的选择有重要意义。 n 4 、X平片 n 5 、CT n 6. 、尿培养 n 问题3该病的鉴别诊断是什么？鉴别诊断： n 1：与引起膀胱炎症状的疾病相鉴别：主要是女性的急性膀胱炎，该病常常突然发病，一开始即有显著的尿频尿痛，可伴有血尿，短期内即治愈，但是也反复发作；尿培养可以培养出大肠杆菌或其他化脓性细菌。 n 脓尿的鉴别:乳糜尿:乳糜试验阳性. n 2：与引起血尿的泌尿系疾病相鉴别：a:肿瘤，无痛性血尿，发病年龄较高。b:结石 ,多伴有剧烈肾绞痛。c:肾结核的血尿与尿频尿急尿痛并存，终末血尿居多。 n 问题4:确诊后，该如何确定患者的治疗方案？ n 1：药物治疗 n 2：肾切除 n 3：肾部分切除 n 4：肾病灶清除术 n 5：整形手术：a:肾盂输尿管连接部梗阻；b:输尿管中段狭窄；c:输尿管下段狭窄。 药物治疗 n 适应症：早期肾结核、病变较轻、范围局限、 有严重肺TB，双肾严重破坏，不宜手术病例。 n 原则： n 联合用药（增强疗效，减低毒性，延缓耐药性）， 足够疗程,足量,全程,规律。 n 停药标准：排尿紊乱症状完全消失 n 全身症状明显改善，血沉、体温正常 n 反复多次尿检正常 n 长期多次尿查抗酸杆菌阴性 n 尿结核杆菌培养阴性 n ＩＶＰ示病情稳定或已愈合 n 无其他全身结核病灶 手术治疗: n 原则: n ①无泌尿、生殖系以外的活动性结核病灶。 n ②手术前后使用足够的抗结核药物２～３周。 n ③术中尽量保存肾脏健康组织。 n 手术方法的适应症： n 1、肾结核病灶清除术 n