2023年城市公立医院综合改革宣传手册.doc

城市公立医院综合改革宣传手册 2、破除以药养医机制，建立公立医院运行新机制 3、深化医药价格改革，推进和谐淮安建设 城市公立医院综合改革宣传手册 一、医药价格改革是城市公立医院综合改革的重要组成局部 我市城市公立医院综合改革即将启动实施。医药价格改革是城市公立医院综合改革的重要组成局部，也是改革的切入点和突破口。根据国家和省医改工作部署，从10月31日起，全市所有城市公立医院全面实施药品零差率销售，并做到取消药品加成、调整医疗效劳价格、增加政府投入、改革医保支付方式、推进药品集中采购改革、改革编制和人事薪酬制度、加强医院监管和考核、强化医务人员执业行为管理等“八个同步〞，全面推进城市公立医院改革。 二、城市公立医院医药价格综合改革 1、为什么要进行城市公立医院医药价格改革。 我市现行的医疗效劳价格是2023年制定的。十年来，随着医疗技术开展，医疗效劳水平不断提高，医疗效劳本钱不断增加，表达医护人员技术劳务价值的医疗效劳价格明显偏低。同时，由于生产技术的进步，检验和大型设备检查的原材料价格下降，业务量加大，工程价格偏高，医疗效劳价格关系扭曲，医疗机构“以药养医〞的矛盾突出，城市综合性公立医院药占比拟高。2023年以来，国家和省不断推进医药卫生体制改革，在价格改革上以实施药品零差率为切入点，进行补偿机制改革，政府办基层医疗卫生机构实行根本药物零差率销售，并增加政府投入。2023年我市在XX县区进行公立医院医药价格改革试点，2023年全面推进县级公立医院医药价格改革，公立医院药品实行零差率销售，调整医疗效劳价格，加大政府投入。从改革评估情况看，县级公立医院医药价格综合改革取得了预期效果，根本做到了医院平稳运行、医保资金风险可控、患者负担总体没有增加。县级公立医院医药价格综合改革后，省市级医院与县级医院的差比价不合理，造成局部患者逆向流动，不利于分级诊疗制度的建立，为进一步扩大改革成果，必须推进城市公立医院医药价格综合改革。 2、城市公立医院医药价格改革的目标和根本原那么是什么。 目标：改革补偿机制，破除公立医院逐利机制，坚持政府主导，注重发挥市场作用，建立新型医疗效劳价格形成机制和管理体制，有序解决突出的医疗效劳价格结构性矛盾，有效控制医药费用不合理增长，促进分级诊疗制度建立，促进医疗效劳质量和水平提升。根本原那么：总量控制，结构调整，统筹协调、配套实 —1—施。 3、哪些城市公立医院属于改革范畴。 市区参加城市公立医院医药价格综合改革的医院有：市一院〔含 一、 二、 三、四分院〕、市二院、市三院、市四院、市妇幼保健院、市中医院、解放军八二医院；市口腔医院、市新安医院、市一院工业园区分院。其他类型：已改革的县级公立医院和尚未完全实施根本药物的中心卫生院的医疗效劳价格与城市公立医院保持合理差价同步调整。 4、价格改革包括哪些主要内容。 一是取消药品加成，合理补偿。改革前，城市公立医院销售药品的差价〔中药饮片、医院制剂除外，下同〕以实际购进价为根底，顺价不超过15%的加价率；实际购进价500元及以上的，加价额不得超过75元。改革后，城市公立医院药品按零差率销售，由此减少的药品差价总额，通过调整医疗效劳价格和政府财政投入进行合理补偿。二是改革医疗效劳定价机制。在按工程本钱定价的根底上，试行按维持公立医院合理业务收入的目标价格定价机制，调整局部医疗效劳工程价格，进一步理顺医疗效劳工程之间的比价关系。提高诊察费、护理等综合效劳类局部工程、局部病理检查和局部临床各系统诊疗、手术工程价格，其中，一般手术费提高30%。为鼓励高等级医院开展疑难复杂手术，四级手术费提高52%，六岁〔含〕以下儿童手术〔含麻醉〕工程加收20%。降低局部医疗效劳工程价格，重点降低局部检验工程、磁共振扫描〔mri〕、x线计算机体层〔ct〕扫描、彩色多普勒超声检查和局部以设备为主的辅助操作工程价格。取消螺旋ct超层费、无陪护理等15个工程。三是将省下放给市的325项医疗效劳工程，按县级公立医院改革后的价格执行；已经形成竞争、社会化效劳的34项医疗效劳工程实行市场调节价，由公立医院自主制定价格。四是控制并逐步减少公立医院局部特需医疗。特需病房床位比例为10%，取消局部特需医疗效劳工程，特需医疗效劳工程价格不再执行备案制管理，由公立医院自主制定。通过改革，医疗效劳价格关系初步理顺，检验检查价格偏高，诊察、护理、手术、传统中医价格偏低的矛盾初步得到解决。 5、诊察费如何设置。 设立诊察费，诊察费中分设西医诊察费、中医辨证论治费、急诊诊察费、住院诊察费。将挂号费、急诊挂号费工程纳入诊察费，不再单设挂号费、急诊挂号费；门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗疗程中不再收取诊察费。西医普通门诊诊察费、普通门诊中医辩证论治费根据就诊内容实行分类制定，对只取药及慢性病病人定期检查、不需另外提供新的治疗方案的，积极提供方便通道，按简易门诊诊查费每人次2元收取。 6、价格改革会增加病人负担吗。 此次价格改革是补偿机制的改革，注重医院、患者、政府之间负担的平衡。取消药品加成后的差额，通过调整医疗效劳价格和增加政府财政投入予以补偿。同时要求医院加强内部管理，主动控费。患者负担整体上不增加，特别是对涉及特殊群体的价格不调整，如放射治疗、腹膜透析、血液透析等工程价格不调整，—2—不调整工程达1625项，加上省里定价权限下放到我市的局部医疗工程不调整，超过30%以上。这次改革对高血压、糖尿病等慢性病患者次均费用有所减少，但也有少局部患者因治疗方式、个性化需求的差异、药占比低等原因，有可能个人负担会有所增加，如口腔治疗的患者。 7、采取哪些措施保障人均费用水平相对稳定、公立医院良性运行。 一是价格改革与其他改革政策统筹推进。医药价格改革与财政投入、医保支付、大病保险、医疗救助、公立医院运行机制等改革政策协调实施。二是标准医疗行为，控制医药费用的增长。采取综合措施，改革药品价格监管方式，标准高值医用耗材的价格行为，标准生产和流通经营企业自主定价行为，切实降低药品、高值医用耗材价格，减少药品和医用耗材流通环节。推进临床合理用药，控制药品收入比例，逐步降低药占比。严格控制公立医院卫生材料消耗占比，促使医院严格控制本钱，加强执行情况监督与考核管理。推进临床路径管理，不断标准医疗效劳行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。鼓励公立医院采用适宜的检验检查技术，推行检验检查结果互认，有效控制检验检查费用。三是加强价格监管。建立政府主导、社会参与、公立医院自我约束的价格综合监管体系，价格主管部门将定期开展医药价格大检查、畅通价格举报渠道。加强社会监督，加强人大代表、政协委员监督、消费者监督和舆论监督。完善公立医院价格信息公开制度，加强价格、费用、效劳量等相关信息公开，提高医疗效劳价格透明度。四是加强制度建设。建立价格动态调整制度、医药价格监测制度、收费清单定期抽查制度，健全医院内部价格监管制度。建立检验检查价格专项动态管理制度，控制检验检查费用不合理增长。 8、针对医药价风格整，医保如何发挥保障作用。 医药效劳价风格整后，医保支付的医疗效劳工程范围、支付比例保持不变，对住院床位费等限额支付的标准适当提高。 三、加快完善全民医保制度 1、深化城镇职工根本医疗保险支付方式政策的根本原那么和主要目标是什么。 根本原那么：一是科学合理。总额控制指标和病种分值标准以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为根底，统筹考虑本钱上涨、基金收支、医疗效劳变化及分级诊疗和基层医疗卫生机构开展等情况，进行科学测算并合理确定。二是总额控制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原那么，合理确定可分配总额，保障参保人员根本医疗需求，合理利用医疗卫生资源，控制医疗费用不合理增长。三是鼓励约束。以病种分值结算建立健全鼓励约束机制，完善监督考核方法，提高定点医疗机构控制本钱和标准医疗行为的主动性、积极性。四是谈判协商。建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、病种分值标准以及按人头付费标准等关键指标。五是强化管理。全面推进医疗保险智能监控，发挥医保监控作用，维护参保人员权益，确保付费方式改革后医疗效劳水平不降低、质量有保障。主要目标：全市各县区应结合基金收支 —3—预算管理，全面开展医疗保险付费总额控制，到2023年底，覆盖区域内所有定点医疗机构。积极推进门诊统筹按人头付费，住院按病种分值付费。建立健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，到2023年，逐步建成与根本医疗保险制度开展相适应，鼓励与约束并重的复合式医保支付制度。 2、XX县区根本医疗保险支付总额控制的内涵是什么。 综合考虑当地三年以上定点医疗机构发生的符合根本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，按当年统筹基金筹集总额的5%提取风险调剂金，再提取总量的30%分别用于门诊特定工程、门诊统筹、驻外转外人员等费用〔实际比例每年酌情调整〕，余下作为定点医院住院医疗费用可分配总额，按月进行分配。 3、什么是总额控制下病种分值结算方法。 “总额控制下的病种分值结算〞方法借鉴了drgs通用的“权重〞“点值〞思想，根据不同疾病〔病种分组〕诊治所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一种病种赋予相应的分值，医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构按照医保统筹基金支出预算结算医疗费用〔即按量计费〕。病种分值结算及其配套措施围绕着保证医疗效劳质量、控制不合理医疗费用、提升医疗保障绩效的目标，较好地兼顾了医患保三方利益。 〔一〕总额控制下的病种分值支付方式具体做法：一是筛选病种。按“国际疾病分类标准〞〔icd－10〕广泛调查统计定点医院近三年实际发生的病种，剔除非医保病种后，将每年实际发生数在10例以上的病种挑出作为常见病种进行分类汇总，筛选出涵盖全市病例数90%以上的病种892种。二是确定分值。将近三年所有出院病人的病种及费用数据〔包括非职工医保病人〕进行分类汇总，根据各病种平均费用的比例关系，测算出初步分值，经过专家纠偏并综合各医院反响意见后确定各病种分值。三是按月结算：以各医院月出院参保病人病种分值之和〔按相应等级系数折算后的分值〕，计算出当月分值的具体价格，按各医院出院病人的累计分值分别结算费用〔当月实际应付费用小于月统筹基金可分配总额时，按实际发生总额在各医院中进行重新分配〕。四是年终决算：年终根据当年统筹基金实际收入情况和门诊特定工程、驻外及转外人员医疗、门诊统筹等费用的超支或剩余情况，各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用情况，并结合协议履行情况，与各定点医院进行决算。 〔二〕建立相关配套措施。一是特例单议机制。针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况，按出院第一诊断确定的分值偏差明显的，组织医院代表和专家共同审议，确定合理分值。二是危重病例合议和长期住院病人补偿机制。对同类病种中病情危重、救治费用较高、住院时间长，按分值结算差额较大的病例，年终决算前，组织专家审议重新确定适当的分值。三是特殊材料延付机制。对心血管支架、心脏起搏器、骨科特殊材料等费用较高、极易造成滥用且难以控制的医用材料，在年终决算时根据基金结余情况统一研究解决，使特殊材料的使用与病情需要相吻合。四是个人费用控制机制。通过签订定点效劳协议，将个人负担比—4—例控制在适当范围，对超比例个人支付的费用从医院月结算费用中扣除。五是分值对照诚信机制。将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级〞和“高套分值〞等问题，结算时采取相应的处分措施。 4、什么是根本医疗保险按病种付费。