四区查房(1)(2)---副本.ppt

厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉置管肝动脉置管Folfox6Folfox6方案灌注治疗方案灌注治疗 晚期肝内胆管癌的护理查房晚期肝内胆管癌的护理查房 肝胆外科肝胆外科 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 查房目的 1.了解了解肝动脉肝动脉置管置管Folfox6Folfox6方案灌注治疗相关知识方案灌注治疗相关知识 2.掌握掌握肝动脉置管肝动脉置管Folfox6Folfox6方案灌注治疗术前、术方案灌注治疗术前、术后护理的重点后护理的重点 3.掌握掌握预防深静脉血栓的方法预防深静脉血栓的方法 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 相关知识相关知识 1 病例汇报病例汇报 2 问题讨论与分析问题讨论与分析 3 查房安排 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第一部分 相关知识 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 主要内容 肝内胆管癌的治疗现状肝内胆管癌的治疗现状 TAITAI治疗的优势和方法治疗的优势和方法 Folfox6Folfox6化疗方案化疗方案 TAITAI术前准备及术后护理术前准备及术后护理 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝内胆管癌（肝内胆管癌（ICCICC）是指发生于肝内胆管（即左、右肝管第是指发生于肝内胆管（即左、右肝管第1 1级肝内分支以上）的癌肿，属原发性肝癌的级肝内分支以上）的癌肿，属原发性肝癌的一种。胆管细胞癌患者晚期可有上腹不适、一种。胆管细胞癌患者晚期可有上腹不适、肝肿大等症状。肝肿大等症状。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝内胆管癌肝内胆管癌 肝内胆管癌（肝内胆管癌（ICCICC）是世界范围内常见恶性肿瘤）是世界范围内常见恶性肿瘤，我国发，我国发病率高，占全球病率高，占全球55%55%左右。左右。ICCICC无无特征性临床表现，早期确诊率低，近年发生率有上特征性临床表现，早期确诊率低，近年发生率有上升趋势，常于晚期发现后失去手术时机，因而以化疗为主升趋势，常于晚期发现后失去手术时机，因而以化疗为主的姑息治疗是延长进展期患者生存时间，减缓其进展的主的姑息治疗是延长进展期患者生存时间，减缓其进展的主要手段，由于其早期易发生转移，根治性切除率低，目前要手段，由于其早期易发生转移，根治性切除率低，目前没有没有有效的化疗方案，预后很差。有效的化疗方案，预后很差。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 晚期晚期ICCICC患者化疗现状患者化疗现状 吉西他滨联合顺铂的化疗方案是目前针对晚期吉西他滨联合顺铂的化疗方案是目前针对晚期ICCICC患者的患者的一线化疗方案。中位生存期为一线化疗方案。中位生存期为8 8-1818个月，效果不佳。个月，效果不佳。最新研究发现经肝动脉灌注化疗（最新研究发现经肝动脉灌注化疗（TAITAI）联合全身化疗组）联合全身化疗组晚期晚期ICCICC患者的中位生存时间达到患者的中位生存时间达到30.830.8个月，明显优于单个月，明显优于单纯全身化疗组的纯全身化疗组的18.418.4个月。个月。这提示，经肝动脉灌注化疗（这提示，经肝动脉灌注化疗（TAITAI）是一个更加安全、高）是一个更加安全、高效的效的ICCICC化疗的给药途径化疗的给药途径。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉灌注化疗（TAI）肝动脉插管肝动脉插管连续滴注抗癌药物连续滴注抗癌药物,使药物直接作使药物直接作用于肿瘤组织内用于肿瘤组织内,提高提高局部药物浓度局部药物浓度,达到治疗肿达到治疗肿瘤瘤,缓解症状和延长生命的目的。缓解症状和延长生命的目的。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉栓塞术（TAE）将导管选择性入到肿瘤供血靶动脉后将导管选择性入到肿瘤供血靶动脉后(对血管对血管的超选择的超选择),),以适当的速度注入适量的栓塞剂以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶使靶动脉塞动脉塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。引起肿瘤组织的缺血坏死。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉栓塞化疗术（TACE）经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。主要通经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。细胞坏死、凋亡的目的。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAITAI化疗较全身化疗治疗化疗较全身化疗治疗ICCICC的优势的优势 1.1.良好的首过效应良好的首过效应 化疗药物进入肝脏前，于血液循环中已经与大量的血浆蛋白化疗药物进入肝脏前，于血液循环中已经与大量的血浆蛋白结合，降低其治疗效果。而结合，降低其治疗效果。而TAITAI时，化疗药物直接进入支配时，化疗药物直接进入支配肿瘤的肝动脉内，其化疗药物效价可提高肿瘤的肝动脉内，其化疗药物效价可提高2 2-2222倍，即拥有首倍，即拥有首过效应优势。临床研究表明药物在肝脏首过提取率最高可达过效应优势。临床研究表明药物在肝脏首过提取率最高可达到到90%90%。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 2.2.克服层流现象克服层流现象 TACETACE时采用仰卧位，大量化疗药聚集在时采用仰卧位，大量化疗药聚集在ICCICC病灶腹侧病灶腹侧部分，使得部分肿瘤病灶内无法达到有效的化疗药物有部分，使得部分肿瘤病灶内无法达到有效的化疗药物有效浓度。效浓度。TAITAI时，导管口放置于肿瘤病灶较远的肝左右动脉内，时，导管口放置于肿瘤病灶较远的肝左右动脉内，注射泵将药物注入血管内，使之有足够时间和距离与血注射泵将药物注入血管内，使之有足够时间和距离与血液混匀，从而更加均匀的进入肿瘤内部液混匀，从而更加均匀的进入肿瘤内部。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 Folfox6Folfox6化疗方案化疗方案 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 肝动脉置管肝动脉置管Folfox 6 Folfox 6 治疗晚期治疗晚期ICCICC的适应症的适应症 肝动脉置管肝动脉置管Folfox 6 Folfox 6 治疗晚期治疗晚期ICCICC的禁忌症的禁忌症 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 1.1.奥沙利铂 8585mg/mmg/m2 2 泵入泵入4 4小时小时（第（第1 1天）天）2.2.亚叶酸钙400 mg/m00 mg/m2 2 泵入泵入2 2小小时（第时（第1 1天天）3.3.氟尿嘧啶400 mg/m400 mg/m2 2团注（第团注（第1 1天）天）4.4.泵入泵入氟尿嘧啶2400 mg/m22400 mg/m2。5.5.一次持续一次持续3636-4646小时，四周小时，四周为一个治疗周期。为一个治疗周期。体表面积体表面积S(m2)=0.0061*S(m2)=0.0061*身高身高（cmcm）+0.0128*+0.0128*体重体重（KgKg）-0.15290.1529 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAITAI术前准备（术前准备（-）生化常规生化常规,心、肺功能，肝穿，上腹部增强心、肺功能，肝穿，上腹部增强CTCT，门静脉系、肝动脉系血管成像等。，门静脉系、肝动脉系血管成像等。心理护理及解释工作。心理护理及解释工作。指导患者练习床上大小便。指导患者练习床上大小便。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAITAI术前准备（二）术前准备（二）备皮备皮:上至耻骨联合下至大腿上上至耻骨联合下至大腿上1/31/3包括阴毛包括阴毛 肠道准备肠道准备:术前术前2 2小时禁饮食小时禁饮食 术前用药：哌替啶术前用药：哌替啶50mg50mg术前术前30min30min肌注，洛诺肌注，洛诺司琼司琼0.25mg0.25mg静脉注射术前静脉注射术前30min30min。术中用药：重组人术中用药：重组人5 5型腺病毒型腺病毒(安柯瑞）安柯瑞）1 1支，支，碘克沙醇碘克沙醇100ml2100ml2瓶。瓶。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAITAI术后护理术后护理-观察穿刺点观察穿刺点 术肢伸直制动术肢伸直制动3636-46h,46h,观察有无血肿、渗血、渗液。观察有无血肿、渗血、渗液。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 首次用首次用2ml2ml注射器冲管是否通畅注射器冲管是否通畅 妥善固定导管妥善固定导管 避免管道打折避免管道打折 观察穿刺点周围有无渗血、渗液观察穿刺点周围有无渗血、渗液 每班评估，回抽回血是否顺利每班评估，回抽回血是否顺利 做好健康教育做好健康教育 关注液体剩余量关注液体剩余量 TAITAI术后护理术后护理-置管置管 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAITAI术后护理术后护理-用药用药 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 化疗药物不良反应化疗药物不良反应 贫血，白细胞减少，粒细胞减少及血小板减少。贫血，白细胞减少，粒细胞减少及血小板减少。恶心、呕吐、腹泻。恶心、呕吐、腹泻。神经系统：以末梢神经炎为主要表现，有时可有口腔周围，上呼吸神经系统：以末梢神经炎为主要表现，有时可有口腔周围，上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。道和上消化道的痉挛及感觉障碍。很少见，偶见皮疹。寻麻疹或哮喘等过敏反应。很少见，偶见皮疹。寻麻疹或哮喘等过敏反应。恶心、食欲减退或呕吐。恶心、食欲减退或呕吐。周围白细胞减少常见。周围白细胞减少常见。静脉滴注处药物外溢可引起局部疼痛，坏死或蜂窝组织炎。静脉滴注处药物外溢可引起局部疼痛，坏死或蜂窝组织炎。长期动脉插管给氟尿嘧啶，可引起动脉栓塞或血栓的形成等。长期动脉插管给氟尿嘧啶，可引起动脉栓塞或血栓的形成等。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAITAI术后饮食护理术后饮食护理 术后术后6 6小时禁食小时禁食,6,6小时后进流质饮食小时后进流质饮食,逐渐过渡到正逐渐过渡到正常饮食。常饮食。进食清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素、进食清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物低脂肪的食物,并少食多餐。并少食多餐。术后术后3 3天内多饮水天内多饮水,保证每日饮水量在保证每日饮水量在2000m12000m1以上以上,稀释尿液促进毒物排出。稀释尿液促进毒物排出。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAITAI术后心理疏导术后心理疏导 对患者及家属详细介绍手术的意义，治疗的方法，对患者及家属详细介绍手术的意义，治疗的方法，疗效及成功案例分享。疗效及成功案例分享。副反应如恶心、呕吐、乏力、疼痛、发热，卧床时副反应如恶心、呕吐、乏力、疼痛、发热，卧床时间长等间长等,可使患者情绪出现波动可使患者情绪出现波动,因此针对患者的心因此针对患者的心理特点理特点,做好沟通工作。做好沟通工作。消除恐惧心理，护理人员应主动听取病人的主诉消除恐惧心理，护理人员应主动听取病人的主诉,耐心解答每一个问题。耐心解答每一个问题。帮助病人度过术后不适阶段帮助病人度过术后不适阶段,树立战胜疾病的信念。树立战胜疾病的信念。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 术后术后3636-46h46h小时后根据病情变化体位小时后根据病情变化体位 术后卧床时间长，右下肢制动时间长，导致下肢深静脉血栓形术后卧床时间长，右下肢制动时间长，导致下肢深静脉血栓形成的风险增高。成的风险增高。尽早教会患者足背的屈伸运动及踝关节的左右旋转运动。尽早教会患者足背的屈伸运动及踝关节的左右旋转运动。TAITAI术后活动术后活动 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAIAI拔管后注意事项拔管后注意事项 拔管后，穿刺点压迫拔管后，穿刺点压迫2020分钟后方可加压包扎。分钟后方可加压包扎。术肢伸直并制动至少术肢伸直并制动至少6 6小时，严密观察局部有无血肿形成。小时，严密观察局部有无血肿形成。厚 德 博 爱 精 医 卓 越 TAI治疗流程 医生 评估入组（个体化疗方案）护士 术前准备 医生 手术置管 护士（出院指导）护士 拔管后护理 护士 术后护理 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 血栓血栓 肝区疼肝区疼痛痛 发热发热 腰酸腹腰酸腹胀胀 尿潴留尿潴留 恶心呕恶心呕吐吐 出血出血 常见常见 并发症并发症 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 第二部分 病例汇报 厚 德 博 爱 精 医 卓 越 病案病案1 1 一般情况一般情况 姓名 张某 性别 女 年龄 63岁 文化程度 大专 民族 汉族