复发性多软骨炎-王英亮.ppt

复发性多软骨炎(Relapsing polychondritis，RP)概述 最早JakschWartenhost于1923年以多发性软骨病的名称来描述，以后曾被称为弥漫性软骨膜炎、软骨软化、慢性萎缩性多软骨炎、弥漫性软骨溶解和软骨发育障碍等。1960年由Pearson等命名为“复发性多软骨炎”，该名称逐渐被广泛接受。复发性多软骨炎是一少见的累及全身多系统的疾病，具有反复发作和缓解的进展性炎性破坏性病变，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。据统计，截止到2001年，国外报道600多例，截止到2003年，国内240例。发病年龄为5-84岁，诊断时的平均年龄为3060岁。RP发病男女大致相等，比例约为l：l一1：13。本病的病因及发病机制尚不明确，但越来越多的证据表明本病有自身免疫的机制参与。概述 复发性多软骨炎 概述 该疾病可与类风湿关节炎、系统性血管炎、系统性红斑狼疮以及其他结缔组织病并发。病初常为急性炎症，经数周至数月好转，以后呈慢性反复发作。晚期因起支撑作用的软骨组织遭破坏，出现松软耳、鞍鼻以及嗅觉、视觉、听觉和前庭功能障碍。流行病学流行病学 本病好发于白种人，但世界各地均有本病的报告，发病率约为3.5/100万人。本病可发生于各个年龄段，而以4050岁为发病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累较多而较重。病因 病因至今不明 中胚层合成障碍或蛋白水解酶异常可能是关键，但通过对临床特点、实验室检查和病理的多年研究，越来越多资料提示它是一种免疫介导的疾病，包括体液免疫和细胞免疫。发病机制 目前普遍认为是由于自身免疫反应异常引起的疾病。推测其发病机制是各种原因引起的细胞和体液免疫功能异常并攻击自身的软骨组织，导致含有软骨组织器官的结构破坏，从而导致本病的发生。机体产生了主要针对型胶原的自身免疫反应，造成软骨破坏,此外软骨糖蛋白、弹性蛋白及其他胶原也可诱发自身免疫反应。软骨糖蛋白抗原广泛存在于巩膜、虹膜、睫状体、气管、视神经内皮细胞、主动脉血管中层、结缔组织、心脏瓣膜、心肌纤维膜、肾小球基底膜、滑膜等。临床表现 1、耳廓软骨炎、耳廓软骨炎 耳廓软骨炎是最常见的临床表现，以外耳轮突发的疼痛、肿胀、发红发烫为特征，炎症可以自行消退或经治疗消退。反复发作可导致软骨的破坏、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉着称为菜花耳。临床表现 2 2、听觉及、听觉及(或或)前庭功能受累前庭功能受累 外耳道狭窄、中耳炎症、咽鼓管阻塞可导致传导性耳聋。后期可累及内耳，表现为听觉或前庭功能损伤。病变累及迷路可导致旋转性头晕、眼球震颤、共济失调、恶心及呕吐等。临床表现 3.鼻软骨炎 约3/4患者有鼻软骨炎。急性期表现为局部红肿、压痛，常突然发病，颇似蜂窝织炎，数天后可缓解。反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，发展成鞍鼻畸形。患者常有鼻塞、流涕、鼻衄、鼻粘膜糜烂及鼻硬结等。临床表现 4 4、眼部病变、眼部病变 主要表现为眼的附件炎症，可单侧性，也可为对称性，最常见为结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎和色素膜炎。巩膜炎反复发作可导致角膜外周变薄，甚至造成眼球穿孔。视网膜病变如视网膜微小动脉瘤、出血、渗出，静脉闭塞、动脉栓塞也常有发生。视网膜血管炎或视神经炎可导致失明。随着病情的反复发作，患者常可同时有几种眼疾。临床表现 5.关节损害 特点是：外周关节非侵蚀性非畸形性多关节炎。大小关节均可受累，呈非对称性分布，多为间歇性发作，慢性持续性者较少。肋软骨和胸锁关节以及骶髂关节也可受累。当合并类风湿关节炎时可出现对称性侵蚀性畸形性关节炎。临床表现 6.呼吸系统病变 约半数患者累及喉、气管及支气管软骨。表现为声音嘶哑、刺激性咳嗽、呼吸困难和吸气性喘鸣。喉和会厌软骨炎症早期可有甲状软骨、环状软骨及气管软骨压痛。喉和会厌软骨炎症可导致上呼吸道塌陷，造成窒息，需急症行气管切开术。在疾病晚期支气管也可发生类似病变，炎症、水肿及瘢痕形成可导致严重的局灶性或弥漫性的气道狭窄，气管切开术不能有效纠正呼吸困难。由于呼吸道分泌物不能咳出，继发肺部感染，可导致患者死亡。临床表现 7.心血管病变 约30%的患者可累及心血管系统，表现为心肌炎、心内膜炎或心脏传导阻滞、主动脉瓣关闭不全，大、中、小血管炎。主动脉瓣关闭不全是常见而严重的心血管并发症，通常是由于主动脉炎、主动脉瓣环和主动脉进行性扩张所致，而非主动脉瓣膜病变。在主动脉瓣听诊区可闻及不同程度的舒张期杂音。其他表现包括升主动脉、降主动脉动脉瘤，及其他大血管动脉瘤破裂引起猝死。还可因血管炎而导致血栓形成，可累及降主动脉及腹主动脉、锁骨下、脑内、肝、肠系膜及周围动脉。可伴发结节性多动脉炎、魏格纳肉芽肿及大动脉炎等。临床表现 8.血液系统异常 半数患者出现贫血、血小板减少。活动期的患者多有轻度正细胞正色素性贫血，白细胞增高。有些患者脾脏肿大，还可并发骨髓异常增生综合征。少数患者发生溶血性贫血。临床表现 9.皮肤损害 25%患者有皮肤损害。皮损无特征性，形态多样，可表现为结节性红斑、紫癜、网状青斑、结节、皮肤角化、溢脓、色素沉着等。活检常呈白细胞破碎性血管炎的组织学改变。也可发生指（趾）甲生长迟缓、脱发及脂膜炎、口腔溃疡及生殖器溃疡。有些病例和白塞病重叠存在。临床表现 10.神经系统病变 少数患者可有中枢神经系统受损和周围神经受损的症状，如头痛、外展神经麻痹、面神经麻痹、癫痫、器质性脑病和痴呆，也可发生多发性单神经炎。临床表现 11.肾脏病变 表现为显微镜下血尿、蛋白尿或管型尿，反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全。肾动脉受累可发生高血压。肾脏活检有肾小球肾炎的组织学证据。尿检异常可能同肾脏损害有关，但也可因合并系统性血管炎引起。实验室检查 血常规及血沉：轻度正细胞正色素性贫血，及白细胞中度增高，血沉增速。尿常规：少数患者有蛋白尿、血尿或管型尿。急性活动期尿中酸性粘多糖排泄增加，对诊断有参考价值。血清学：约25%ANA和RF阳性。少数患者毒血清学反应假阳性、狼疮细胞阳性。抗软骨细胞抗体阳性及抗II型胶原抗体阳性有助于诊断。肾功能异常及脑脊液细胞增多提示相关的血管炎。影像学检查 1、X-ray 胸片显示有肺不张及肺炎。气管支气管体层摄影可见气管、支气管普遍性狭窄。周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低，偶有关节腔逐渐狭窄，但没有侵蚀性破坏。影像学检查 2、CT 可发现气管和支气管树的狭窄程度及范围，可发现气管和支气管壁的增厚钙化、管腔狭窄变形及肿大的纵隔淋巴结。呼气末CT扫描可观察气道的塌陷程度，高分辨CT可显示亚段支气管和肺小叶的炎症。气道的三维重建可提示更多的信息。其他检查 1、纤维支气管镜、纤维支气管镜 纤维支气管镜检查可发现气管、支气管普遍狭窄,软骨环消失,黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。2、肺功能、肺功能 由于气道狭窄或塌陷等改变,肺功能测定显示阻塞性通气障碍。诊断 1976年McAdam关于RP的诊断标准。符合下述6条中的3条 或3条以上不须组织学证实，可确诊为RP，如果临床上的诊 断十分明显，也可无需软骨的组织学证实。(1)双耳软骨炎。(2)非侵蚀性多关节炎。(3)鼻软骨炎。(4)眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎，浅层巩膜炎及葡萄膜炎等。(5)喉和(或)气管软骨炎。(6)耳蜗和(或)前庭受损，表现为听力丧失、耳鸣和眩晕。如果临床表现不确定，必须除外其他原因引致的软骨炎，尤须除外感染性疾病。须做活检和培养或其他必要的试验以除外梅毒、麻风、真菌或其他细菌感染 Damiani和Levine 1979年提出扩大McAdam的诊断标准，只要有下述中的1条即可诊断：满足3条McAdam征或更多者；1条McAdam征加上病理证实，如作耳、鼻呼吸道软骨活检；病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯砜治疗有效。诊断 凡有下列情况之一者应疑有本病：一侧或两侧外耳软骨炎，并伴外耳畸形；鼻软骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形；反复发作性巩膜炎；不明原因气管及支气管广泛狭窄，软骨环显示不清，或有局限性管壁塌陷。再结合实验室检查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗胶原 型抗体存在，将有助于诊断。鉴别诊断 1.耳廓病变及外耳炎 应与局部外伤、冻疮、丹毒、慢性感染、系统性红斑狼疮、通风、真菌性疾病、梅毒。麻风病鉴别 2.鼻软骨炎 需要与韦格纳肉芽肿、淋巴样肉芽肿、致死性中线肉芽肿、先天性梅毒、麻风、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿以及癌肿和淋巴瘤相鉴别。反复多次活检、病原菌的培养及血清学检查可有助于诊断。鉴别诊断 3.眼炎 应与韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎。Cogan综合征、白塞病、原发性或继发性干燥综合征、血清阴性脊柱关节病等累及眼的全身性疾病相鉴别。4.气管支气管狭窄变形 需要与感染性疾病、结节病、非感染性肉芽肿、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉样变性等相鉴别。一般上述疾病经组织活检可明确。鉴别诊断 5.主动脉炎和主动脉病变 应与梅毒、马方综合征、特发性纵膈囊肿坏死、血清阴性脊柱关节病并发的主动脉病变相鉴别。6.肋软骨炎 需要与良性胸廓综合征（如特发性、外伤性肋软骨炎、肋胸软骨炎、剑突软骨综合征）相鉴别。上述疾病均无系统性临床表现，可鉴别。治疗 一般治疗一般治疗 急性发作期应卧床休息，视病情给予流质或半流质饮食，以免引起会厌和喉部疼痛。注意保持呼吸道通畅，预防窒息。烦躁不安者可适当用镇静剂，以保持充足的睡眠。药物治疗：药物治疗：轻度患者轻度患者 非甾体抗炎药非甾体抗炎药：参照类风湿关节炎用药。氨苯砜氨苯砜：抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变。用法用量：平均剂量为75mg/d，剂量范围25200mg/d，开始从小剂量试用，逐渐加量，因有蓄积作用，服药6天需停药1天，疗程6个月。其主要副作用为恶心、嗜睡、溶血性贫血、药物性肝炎及白细胞下降等。治疗 中重度的患者中重度的患者 糖皮质激素：糖皮质激素：可抑制病变的急性发作，减少复发的频率及严重程度，用 于病情较重者，开始剂量为0.5-1mg/kg d，分次或晨起一次口服。对有喉、气管及支气管、眼、内耳等累及的急性重症患者，糖皮质激素的剂量可酌情增加，甚至行甲泼尼龙冲击治疗。临床症状好转后，可逐渐减量，以最小维持剂量维持1-2 年或更长时间。免疫抑制剂：免疫抑制剂：环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂口服。环孢素A 治疗 手术治疗手术治疗 呼吸困难时宜行：气管切开术、气管支气管外固定术、气管及心肺移植。机械通气治疗机械通气治疗：持续气道内正压通气（CPAP）可以防止软化的气道塌陷，减轻气体陷闭。金属支架：金属支架：对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架 镍钛记忆合金支架：镍钛记忆合金丝编织而成的网状支架，此材料具有强度高、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性等特点，且有形状记忆效应，能在0-10时变软，可被任意塑形，在30-35 时复形。在局麻下，用纤维支气管镜就可将支架植入到狭窄的气管支气管内。预后 患者5年病死率接近1/3，通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。为降低病死率，改善预后，应早期诊断和及时治疗。Thank you！