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国内外分娩镇痛现状 十堰市妇幼保健院麻醉科 历史发展历史发展 理论基础理论基础 镇痛方法镇痛方法 安全性安全性 存在的问题存在的问题 历史发展历史发展 18471847年年1 1月月1919日日 将乙醚用将乙醚用于产妇于产妇 同年试用氯仿同年试用氯仿(Chloroform)(Chloroform)Dr.James Y.Simpson 历史发展历史发展 18531853年年4 4月月7 7日日 3434岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接受氯仿无痛分娩生下王接受氯仿无痛分娩生下王子子LeopoldLeopold Dr.John Snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m.This continued for 2 1/2 hours,and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired 历史发展历史发展 VictoriaVictoria女王在日记中写道女王在日记中写道:Dr.John gave the blessed chloroform and the effect was soothing,quieting and delightful beyond measure.历史发展历史发展 1900s 1940s 1990s 19011901年经骶年经骶 硬膜外穿刺硬膜外穿刺 19401940年年 ClelandCleland采用采用 两点法用于分娩镇痛两点法用于分娩镇痛 19631963年年 布比卡因布比卡因 19961996年年 罗哌卡因罗哌卡因 19401940年发明年发明 硬膜外导管硬膜外导管 1960s 1970s 7070年代年代 硬膜外阻滞硬膜外阻滞用于分娩镇痛用于分娩镇痛 9090年代年代 联合阻滞联合阻滞 用于分娩镇痛用于分娩镇痛 历史发展历史发展 19921992年美国妇产学院分娩镇委员会报告：年美国妇产学院分娩镇委员会报告：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经往被视为正常过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历未引起人们对分娩疼痛的重视历未引起人们对分娩疼痛的重视 19951995年年WHOWHO之全球共同奋斗目标：之全球共同奋斗目标：“20152015年人人享受生殖健康”年人人享受生殖健康”20042004年年1010月月1111日：第一个“日：第一个“世界镇痛日世界镇痛日”20042004年年1010月月1111日日1717日：第一个“日：第一个“中国镇痛周中国镇痛周”历史发展历史发展 指南指南 ACOG practice bulletin:clinical management ACOG practice bulletin:clinical management guidelines for obstetriciansguidelines for obstetricians-gynecologists gynecologists number 36,July 2002:obstetric analgesia and number 36,July 2002:obstetric analgesia and anesthesia.Obstet Gynecol 2002;100:177anesthesia.Obstet Gynecol 2002;100:177-9191 American College of Obstetricians and American College of Obstetricians and Gynecologists Commettee on Obstetric Gynecologists Commettee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion Practice.ACOG committee opinion no.339:analgesia and cesarean delivery rates.no.339:analgesia and cesarean delivery rates.Obstet Gynecol 2006;107:1487Obstet Gynecol 2006;107:1487-8 8 概况：美国概况：美国 ASAASA自自19991999年起制定年起制定产科麻醉实践指产科麻醉实践指导导，每年都根据临床实践和科研成果，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改做新的补充或更改 推荐硬膜外低浓度局麻药推荐硬膜外低浓度局麻药+小剂量阿片类小剂量阿片类 硬膜外分泌镇痛率：硬膜外分泌镇痛率：19811981年年 22%22%19921992年年 51%51%概况：英国概况：英国 硬膜外分泌镇痛率：硬膜外分泌镇痛率：19861986年年17%17%19911991年年19%19%19911991年年19%19%提供提供24h24h分娩镇痛服务的机构：分娩镇痛服务的机构：19911991年年 78%78%19971997年年 90%90%概况：法国概况：法国 硬膜外分娩镇痛率：硬膜外分娩镇痛率：19801980年年 1.5%1.5%19961996年年 51%51%剖宫产采用区域麻醉的使用率：剖宫产采用区域麻醉的使用率：19801980年年 10%10%19961996年年 76%76%概况概况 国家国家 分娩镇痛率分娩镇痛率 剖宫产率剖宫产率 美国美国 8585 2020 英国英国 9898 18.518.5 法国法国/西班牙西班牙/匈牙利匈牙利 3535-75%75%1010-2020 澳大利亚澳大利亚/新西兰新西兰/奥地奥地利利/新加坡新加坡/瑞典等瑞典等 1010-35%35%1010-2020 中国中国 1 1 5050 概况概况 世界卫生组织倡导的剖宫产率世界卫生组织倡导的剖宫产率-15%15%发达国家剖宫产率发达国家剖宫产率10%10%-20%20%我国卫生部剖宫产控制标准我国卫生部剖宫产控制标准-30%30%我国剖宫产率我国剖宫产率 50%50%理论基础理论基础 分娩疼痛是妇女分娩分娩疼痛是妇女分娩过程中所产生的一种过程中所产生的一种复杂的生理心理活动复杂的生理心理活动 既有自身的生化基础，既有自身的生化基础，又有强烈的感情色彩又有强烈的感情色彩 N Engl J Med 2010:362:1503N Engl J Med 2010:362:1503-1010 理论基础理论基础 分娩疼痛的传导途径分娩疼痛的传导途径 第一产程第一产程 内脏痛内脏痛:T10:T10-L1L1 第二第二/三产程三产程 内脏痛内脏痛:T10:T10-L1L1 躯体痛躯体痛:S2:S2-S4S4 N Engl J MedN Engl J Med 2003:348;3192003:348;319 理论基础理论基础 不同产程的疼痛途径 NEJM 348;319:2003 理论基础理论基础 产生部位和机制产生部位和机制 牵涉部位牵涉部位 神经传导和定位神经传导和定位 第一产程第一产程 内脏内脏(子宫子宫)痛痛 平滑肌等长收缩，平滑肌等长收缩，宫颈扩张，子宫宫颈扩张，子宫下段退缩下段退缩 下腹部、背、腰骶、下腹部、背、腰骶、肛门肛门 T10T10-L2L2 通过通过AA和和C C纤维纤维 第二产程第二产程 内脏和躯体痛内脏和躯体痛 产道伸展扩张阴产道伸展扩张阴道和会阴部道和会阴部 大腿、会阴（包括阴大腿、会阴（包括阴道、直肠、骶部）道、直肠、骶部）先露压迫了盆腔先露压迫了盆腔 痛敏感结构痛敏感结构 会阴部会阴部N N：S2S2-4 4 第三产程第三产程 内脏和躯体痛内脏和躯体痛 子宫、阴道和会子宫、阴道和会阴阴 会阴（包括阴道直肠会阴（包括阴道直肠和骶）、腹和背部和骶）、腹和背部 与第二产程相似与第二产程相似 理论基础理论基础 分娩疼痛的特点 疼痛级别高 持续时间较长 随产程进展,疼痛逐渐加剧 疼痛平面胸11水平以下 镇痛治疗要考虑母婴的安全 镇痛方法镇痛方法 必要时可满足手术要求必要时可满足手术要求 对母婴影响小对母婴影响小 不影响宫缩和产妇运动不影响宫缩和产妇运动 作用可靠作用可靠 满足全产程镇痛需求满足全产程镇痛需求 易于给药易于给药 起效快起效快 理想的理想的 分娩镇痛分娩镇痛 1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会 镇痛方法镇痛方法 药物性镇痛法药物性镇痛法 吸入全麻药吸入全麻药 静脉麻醉药静脉麻醉药 椎管内麻醉椎管内麻醉 局部麻醉局部麻醉 非药物性镇痛法非药物性镇痛法 精神性镇痛法精神性镇痛法 针刺镇痛法针刺镇痛法 经皮电神经刺激法经皮电神经刺激法 水中分娩水中分娩 药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅 镇痛方法镇痛方法:椎管内麻醉椎管内麻醉 镇痛最完善和有效镇痛最完善和有效 唯一能完全镇痛唯一能完全镇痛 产妇和新生儿清醒产妇和新生儿清醒 应用最广泛应用最广泛 提高自然分娩率提高自然分娩率 椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉 RevilRevil（19791979年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法 镇痛方法：椎管内麻醉镇痛方法：椎管内麻醉 N Engl J Med 2010:362:1503N Engl J Med 2010:362:1503-1010 镇痛方法镇痛方法 目前最佳的镇痛模式目前最佳的镇痛模式 1 腰腰-硬联合硬联合(CSEA)(CSEA)2 病人自控硬病人自控硬膜外镇痛膜外镇痛(PCEA)(PCEA)3 心里安慰心里安慰(Doula(Doula陪伴陪伴)镇痛方法镇痛方法 负荷剂量负荷剂量3 3-5ml 5ml 持续剂量持续剂量6 6-12ml 12ml PCAPCA剂量剂量2 2-5ml 5ml 锁定时间锁定时间1515-20min20min 局麻药局麻药 0.0625%0.0625%-0.125%0.125%布比卡因布比卡因 0.125%0.125%左旋布比卡因左旋布比卡因 0.075%0.075%-0.15%0.15%罗哌卡因罗哌卡因 阿片类药物阿片类药物 2 2-10ug/ml 10ug/ml 芬太尼芬太尼 0.50.5-2ug/ml 2ug/ml 舒芬太尼舒芬太尼 CSEACSEA PCEAPCEA 药物选择药物选择 起效更快起效更快 镇痛效果更确切镇痛效果更确切 产妇满意度更高产妇满意度更高 失败或不完善率低失败或不完善率低 提高自然分娩率提高自然分娩率 镇痛方法镇痛方法 新型长效局麻药：新型长效局麻药：罗哌卡因罗哌卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 小剂量阿片类药物：小剂量阿片类药物：芬太尼芬太尼 舒芬太尼舒芬太尼 理想的理想的 分娩镇痛分娩镇痛 新的椎管内麻醉技术新的椎管内麻醉技术 腰硬联合阻滞（腰硬联合阻滞（CSEACSEA）连续腰麻镇痛（连续腰麻镇痛（CSACSA）连续硬膜外镇痛（连续硬膜外镇痛（LEALEA）病人自控硬膜外镇痛病人自控硬膜外镇痛（PCEAPCEA）镇痛方法镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药 新型长效局麻药的共同药理特性新型长效局麻药的共同药理特性 安全、有效安全、有效 心脏毒性低心脏毒性低 不通过胎盘不通过胎盘 麻醉效能强麻醉效能强 感感觉运动分离觉运动分离 镇痛方法镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药 哪个最好？哪个最好？布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 镇痛方法镇痛方法:新型长效局麻药新型长效局麻药 BoulierBoulier（20092009）：）：局麻药的最低镇痛有效浓度局麻药的最低镇痛有效浓度(MLAC)(MLAC)模型模型 罗哌卡因罗哌卡因VSVS左旋布比卡因左旋布比卡因(均复合舒芬太尼均复合舒芬太尼)镇痛效能镇痛效能无差异无差异 药物药物 罗哌卡因罗哌卡因 左旋布比卡因左旋布比卡