四川省质子泵抑制剂处方点评指南.doc

四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（讨论稿） 一、概述 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1～2次。对十二指肠溃疡2～4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4～6周，病情严重时，4～8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4～8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指针把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染；6. 给药途径选择错误；7. 用药监测执行不到位或未开展；8. 用药疗程过长等问题。 为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。 制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。 二、点评依据 1. 《处方管理办法》（部长令53号） 2. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号） 3. 《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社） 4. 《国家基本药物临床应用指南2009年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232号） 5. 《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》（中华医学杂志2015年5月26日第95卷第20期） 6.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识（2015）》（中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2015年7月 第35卷 第7期） 7. 《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》 （中国医院协会药事管理专业委员会 组织编写，人民卫生出版社） 8. 药品说明书 9. 《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国专家共识》、《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )（Version 1.2013）》、《美国东部创伤外科协会发布的SUP指南》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等参考文献 四、点评要点 【点评标准】 1. 适应证不适宜； 2. 预防用药不适宜； 3. 遴选的药品不适宜； 4. 药品剂型或给药途径不适宜； 5. 用法、用量不适宜； 6. 联合用药不适宜或有不良相互作用； 7. 重复给药； 8. 其它用药不适宜情况。 1. 适应证不适宜的； l 处方药品与临床诊断不符。 Ø 例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为注射用奥美拉唑钠（奥西康，洛赛克）。 Ø PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等。 Ø PPIs注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗等。 Ø 主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。一般来讲，剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定。 Ø 常用PPI的说明书适应症： 奥美拉唑主要用于：用于胃、十二指肠溃疡、应激性溃疡等。2.用于反流性食管炎、胃泌素瘤。3.本药注射剂还可用于：(1)消化道出血，如消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血等，以及预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)和胃手术后引起的上消化道出血。(2)应激状态时并发或由非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤。(3)全身麻醉或大手术后以及昏迷患者，以防止胃酸反流及吸入性肺炎。4.与阿莫西林和克拉霉素，或与甲硝唑和克拉霉素合用，可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。 潘托拉唑主要用于：1.主要用于消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡等)及其出血，包括非甾体类抗炎药引起的急性胃粘膜损伤和应激性溃疡出血。2.用于反流性食管炎，也用于全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者，以防止胃酸反流合并吸入性肺炎。3.用于卓艾氏综合征。4.与其它抗菌药物(如克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)联用，治疗幽门螺杆菌(Hp)感染，减少十二指肠溃疡和胃溃疡复发。 兰索拉唑主要用于胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、幽门螺杆菌(Hp)感染及反流性食管炎、胃泌素瘤等。 雷贝拉唑主要用于：1.用于良性活动性胃溃疡、活动性十二指肠溃疡。2.用于减轻侵蚀性或溃疡性胃食管反流病(GERD)症状及其维持期的治疗。3.用于胃泌素瘤的治疗(国外资料)。4.与适当的抗生素(如阿莫西林和克拉霉素)合用可有效杀灭幽门螺杆菌(Hp)。 2．预防用药不适宜； l 手术预防不适宜： n 应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。 Ø 围手术期患者使用质子泵抑制剂的指针： 1. 具有以下一项高危情况者应使用预防药物： （1）机械通气超过48h； （2）凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原时间＞正常值的2倍]； （3）原有消化道溃疡或出血病史（1年内有消化性溃疡或上消化道出血史）； （4）严重颅脑、颈脊髓外伤，Clasgrow Coma Score评分≤10分（或不能执行简单的命令）； （5）严重烧伤（烧伤面积＞30%）； （6）严重创伤、多发伤； （7）各种困难、复杂的手术（手术时间﹥4小时）； （8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； （9）ARDS； （10）休克或持续低血压； （11）脓毒症； （12）心脑血管意外； （13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。 2. 若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物： （1）ICU住院时间＞1周； （2）粪便隐血持续时间＞3d； （3）大剂量使用糖皮质激素（剂量）＞250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物)； （4）合并使用非甾体类抗炎药。 3.其他危险因素也可考虑给予预防治疗： （1） 肝功能衰竭； （2） 急性肾衰竭； （3） 心肌梗死； （4） 肠梗阻； （5） 胃内低pH值（pH值﹤1.3） （6） 高龄（年龄≥65岁）。 n 注：1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不会升高胃液pH值，从而降低HAP或VAP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。2、重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3～5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需使用PPI预防。 l 预防激素所致胃黏膜损伤不适宜： Ø 质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：给予剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群，无论何剂量，都应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5mg～15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给予PPI。 l 预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜： Ø 质子泵抑制剂对NSAIDs相关胃黏膜损伤的预防性应用 （1）不推荐低风险患者常规预防性应用PPI或H2-RA，其从预防性用药中获益并不多，低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗； （2）中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂合用米索前列醇/PPI，中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI治疗。 （3）高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗法。需要NSAIDs治疗的高风险患者应选用替代疗法，如果一定需要抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPI（如奥美拉唑，一般采用20mg/d或40mg/d，持续使用4～8周）。 （4）PPI被推荐预防有消化