四诊(问、切).ppt

四 诊 之问、切 深圳市中医院 童光东 第三节、问诊 问诊：是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。十问歌是比较全面而重点突出的问诊方法。十问：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热（一）恶寒发热 1、恶寒重发热轻：是外感风寒的特征，主风寒表证；2、发热重恶寒轻：是外感风热的特征，主风热表证；3、发热轻而恶风：因外感风邪所致，属伤风表证。（二）但寒不热 1、新病畏寒：多为寒邪直中 2、旧病畏寒：多为阳气虚衰 （三）但热不寒 1、壮热：多因里热炽盛 2、日晡潮热：多为阳明腑实证 3、午后潮热：多因阴虚 4、午后热盛，身热不扬：可见于湿温病 5、身热夜甚：可见于温热病热入营血 （四）寒热往来：见于少阳病和疟疾。二、问汗 1.表证辨汗 表证无汗为表实，多为外感风寒；表证有汗为表虚，或表热证。2.里证辨汗 自汗、盗汗、战汗等 3.局部辨汗 头汗：见于阳热或湿热；额部汗出，脉微欲绝，为元阳离散，虚阳浮越之危象；半身汗出：因痰湿或风湿阻滞，或营卫不合，或中风偏枯；手足心汗出甚者,多因脾胃湿热，或阴经郁热而致。三、问疼痛 疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。“不通则痛”、“不荣则痛”1.疼痛的性质和特点 胀痛：为气滞所致。刺痛：为瘀血所致。游走痛：为气滞或为风胜。痛处固定：多为血瘀，见于关节为痹证。冷痛：常因寒邪阻络或阳虚所致。灼痛：多因邪热亢盛。绞痛：见于有形实邪阻滞气机，或阴寒之邪凝滞气机。隐痛：多为精血亏虚，或阳虚有寒。重痛：多为湿邪困阻，气机不畅所致。酸痛：多为湿阻，见于腰膝多属肾虚。2、疼痛的部位 头痛：1）痛连项背，属太阳经病；2）痛在前额或连及眉棱骨，属阳明经病；3）痛在两颞或太阳穴附近，为少阳经病；4）头痛而重，腹满自汗，为太阴经病；5）头痛连及脑齿，指甲微青，为少阴经病；6）痛在巅顶，牵引头角，气逆上冲，甚则作呕，为厥阴经病。四肢痛：1）行痹：风邪偏盛，疼痛游走者 2）痛痹：寒邪偏盛剧痛喜暖者 3）湿痹：湿邪偏盛，重着而痛者 4）热痹：红肿热痛者 此外，还可见胸痛、胁痛、脘腹痛、腰痛 周身痛等。四、问饮食口味 主要问食欲好坏，食量多少，口渴饮水，口味偏嗜，冷热喜恶，呕吐与否等情况。1、食欲与食量 1）食欲减退：包括不欲食，纳少，纳呆。2）厌食：多见于食极。3）消谷善饥：多由于胃火炽盛，腐熟太过所致，若兼形体消瘦者，多见于消渴；若兼大便溏泄者，属胃强脾弱。4）饥不欲食：多因胃阴不足，虚火内扰所致。5）偏嗜食物：若嗜食生米、泥土等异物，称为嗜食异物，常见于小儿，多属虫积、疳积等。2、口渴与饮水 口渴可见于津液已伤，或水湿内停，津气不运。口不渴引：多见于寒证、湿证 口渴欲饮：多见于燥证、热证 口干但欲漱水不欲咽者，多为瘀血之象，若伴多饮多尿者，可见于消渴。3、口味 可有口苦、口淡、口酸、口咸、口腻、口臭、口腥、口有尿味之分。五、问睡眠 睡眠是人体生理活动的重要组成部分，人体为了适应自然界昼夜节律性变化，维持体内阴阳的协调平衡，故人的睡眠具有一定的规律。灵枢“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”（一）失眠 失眠是阳不入阴，神不守舍的病理表现。病因：1）虚者或为心血不足，心神失养；或为阴虚火旺，内扰心神 2）实证可由邪气内扰，或气机失调，或痰热食滞所致。“胃不和则卧不安”（二）嗜睡 实证：多见于痰湿内盛，困阻清阳；虚证：多见于阳虚阴盛或气血不足。六、问二便 大小便的排出是正常的生理现象，如排泄异常，属病理表现。景岳全书说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”问二便的要点是询问二便次数、便量、性状、颜色、气味以及便时有无疼痛、出血症状。（一）问小便 1、尿量异常 1）尿量增多：小便清长量多者，属虚证，消渴病患者亦可见。2）尿量减少：多由热盛津伤，或汗下伤津，或见于各种热病和水肿病。2、尿次异常 1）小便频数：短赤而急迫，是下焦湿热；量多色清，夜间尤甚，是下焦虚寒。2）窿闭：小便不畅，点滴而出为窿；小便不通，点滴不出为闭。可见于肾阳不足、湿热下注、瘀血、结石等所致。3、排尿感异常 1）小便涩痛：多因湿热下注所致，见于淋证；2）余沥不尽：多因肾气虚弱，肾关不固，开合失司所致，常见于老年或久病体衰者；3）小便失禁：多属肾气不足，下元不固，以及下焦虚寒，膀胱失煦；若神昏伴见小便失禁，属于危重症候。4）遗尿：多属肾气不足，膀胱失约。（二）问大便 1、便次异常 1）便秘：多因热结肠道，或津液亏少，或阴血不足，或见于气虚传送无力，或阳虚寒凝所致 2）泄泻：多因内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、机体情志失调等原因所导致。2、便质异常：1）完谷不化：多因脾胃虚寒或肾虚命门火衰所致；2）溏结不调：大便时干时稀，多因肝郁脾虚所致；大便先干后稀，多属脾胃虚弱；3）脓血便：多见于痢疾。常因湿热积滞所致。3、排便感异常 1）肛门灼热：多因大肠湿热下注，或大肠郁热下迫直肠所致，见于热泻或湿热痢。2）里急后重：多因湿热内阻，肠道气滞所致。3）排便不爽：多因湿热蕴结；肝气犯脾，肠道气滞；伤食泄泻；4）滑泻失禁：多因脾肾虚衰、肛门失约所致，见于久病体虚，年老体衰或久泻不愈的患者；5）肛门气坠：多属脾虚中气下陷，见于久泻或久痢不愈的患者。七、问小儿及妇女 问小儿：主要应了解出生前后的情况，及预防接种和是否患过麻疹、水痘等传染病及传染病接触史。儿科古称“哑科”，不仅问诊困难，而且也不一定准确，需要通过询问陪诊者，来获得有关疾病的资料。小儿的特点：生理：具有脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速的特点；病理：具有发病较快，变化较多，易虚易实的特点。小儿的常见致病因素有易感外邪、易伤饮食、易受惊吓等，故喂养、受凉、受寒、受惊等应详细问及。此外，父母兄弟姐妹健康及遗传性疾病均应询问。问妇女：除常规问诊内容外，应加问月经、带下、妊娠和产育等情况。内容：（1）月经：主要了解初潮、末次月经及绝经年龄、月经周期、行经天数，经量、经色、经质，以及有无痛经、闭经等情况。常见：月经先期、月经后期、月经先后期、经量过多、经量过少、闭经等。（2）带下：主要了解色、量、质、气味等情况。第四节 切 诊 何谓切诊：切诊，包括脉诊和按诊，是医生运用指端的触觉，在病人的一定部位进行触、摸、按、压，以了解病情的方法。一、脉 诊（一）脉象的形成原理与脉诊的临床意义 脉诊亦名切脉，是医生用手指切按患者动脉，根据脉动应指的形象，以了解病情，辨别病证的诊察方法。脉诊有着悠久的历史，公元前五世纪，著名医家扁鹊擅长候脉诊病。黄帝内经记载了“三部九候”等脉法；难经弘扬“独取寸口”候脉言病；东汉张仲景确立了“平脉辨证”的原则。脉象形成的有关因素：1.心、脉是形成脉象的主要脏器 “心主血，其充在脉”、“心藏神，脉舍神”2.气血是形成脉象的物质基础 3.其他脏腑与脉象的关系 肺朝百脉；脾胃为气血生化之源；肝藏血、主疏泄，以调节循环血量；肾藏精，精化血等。脉诊的意义：可以了解疾病的病因、病位、病性、邪正盛衰，推断疾病轻重及其预后情况。（二）脉诊的部位和方法 1）寸口又称气口或脉口。脉诊常用“寸口诊法”，是指单独切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉的搏动形象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。2）寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位为关，关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。3）临床意义大致为 左手寸候心、关候肝胆；右手寸候肺、关候脾胃；两手尺脉候肾。（三）正常脉象 正常脉象又称“平脉”或“常脉”。其基本形象是三部有脉，不浮不沉，不快不慢，和缓有力，节律均匀。此即有胃、有神、有根。平脉反映了机体气血充盈，脏腑功能健旺，阴阳平衡，精神安和的生理状态，是健康的标志。此外，“斜飞脉”、“反关脉”不属于病脉。（四）常见病脉及主病 1、浮脉 脉象：轻取即得，重按反减；举之有余，按之不足。主病：主表证。亦见于虚阳外越证及里证。2、沉脉 脉象：轻取不应，重按始得 主病：主里证。3、迟脉 脉象：脉来缓慢，一息脉动不足四至 主病：主寒证。4、数脉 脉象：脉来急促，一息脉来五至以上 主病：主热证。5、虚脉 脉象：举之无力，按之空虚，应指软弱 主病：主虚证。多见于气血两虚。6、实脉 脉象：脉来坚实，三部有力，来去俱盛 主病：主实证。7、弦脉 脉象：形直体长，如按琴弦 主病：主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾。8、滑脉 脉象：往来流利，应指圆滑，如盘走珠 主病：主痰饮、食积、实热，脉滑和缓者，可见于青壮年的常脉和妇人的孕脉。9、洪脉 脉象：脉形宽大，状如波涛，来盛去衰 主病：主气分热盛。10、紧脉 脉象：脉来绷紧有力，屈曲不平，左右弹指，如牵绳转索 主病：主寒证、痛证、宿食。11、濡脉 脉象：浮而细软 主病：主诸虚，主湿。12、细脉 脉象：脉细如线，应指明显，按之不绝 主病：主气血两虚，诸虚劳损；又主伤寒、痛甚及湿证。13、涩脉 脉象：脉细行迟，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹 主病：主气滞血瘀、伤精血少、痰食内停。14、结脉 脉象：脉来缓中时止，止无定数 主病：主阴盛气结、寒痰瘀血、气血虚衰。15、代脉 脉象：脉来迟缓力弱，时发歇止，止有定数 主病：一般主脏气衰微，也可见痹症、痛证、七情内伤、跌打损伤等。16、促脉 脉象：往来急促，数而时止，止无定数 主病：主实证者多为阳盛热实或邪实阻滞，主虚证者多为脏气衰败。（五）相兼脉、真脏脉及主病 1、相兼脉 由于疾病常由多种病因相兼而致，因而脉象也是两种以上的脉象兼挟出现。凡脉象由两种或两种以上复合构成者称为“相兼脉”或“复合脉”。2、真脏脉 是指疾病危重期出现的脉象，以无胃、无神、无根为特点，又称“败脉”、“死脉”、“绝脉”。1）无胃之脉：提示邪盛正衰，心、肝、肾等脏气外现，是病情危重之兆。2）无神之脉：提示脾胃或肾阳衰败，神气耗散，生命将绝。3）无根之脉：为三阴寒极，亡阳于外，虚阳外越之象。（六）诊妇人脉和小儿脉 1.诊妇人脉 1）诊月经脉 2）诊妊娠脉 3）诊临产脉 2.诊小儿脉：多用一指总候三部的诊法，即“一指定三关”。（七）脉症的顺逆与从舍 症真脉假时：舍脉从症 症假脉真时：舍症从脉 二、按 诊 按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其它异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法。按诊是切诊的重要组成部分，在辨证中起着至关重要的作用。其手法是触、摸、按、叩法。内容：按胸胁、虚里、脘腹、肌肤、手足、腧穴等。谢谢谢谢！