外科诊疗常规.doc

皮下急性蜂窝织炎 皮下疏松结缔组织的急性感染。多为乙型溶血性链球菌，其次金黄葡萄球菌、大肠杆菌。 【诊断】 一.临床表现：全身不适，恶寒发热、局部红肿热痛、指压退色、边缘不清、 淋巴结肿痛 二.辅助检查：血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。 三.鉴别诊断： （1） 产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。 （2） 新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时，应于硬皮病区别，后者皮肤不发红，体温不增高。 （3） 小儿颌下咽峡炎区别，后者颌下肿胀稍轻，而口咽内肿胀发红明显。 【治疗】 一.全身：注射抗生素，首选青霉素。 二.局部：早 期：敷贴 中晚期：切口引流 丹毒 皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染。 【诊断】 临床表现： （一） 全身症状：恶寒发热，头痛，全身不适 （二） 局部症状：皮肤红、肿、痛、热、范围扩大，近侧淋巴结肿大。常发生于面部或下肢 【治疗】 一.全身：抗生素、青霉素或中药黄连解毒汤 二.局部：金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷，治疗原发病。 烧伤 有热力、化学物质及放射线接触损伤病史。 【 诊 断 】 完整的诊断要包括致伤原因、部位、面积 皮肤及深部组织存在创面，面积估计及深度判断如下： 1. 面积估计；常用手掌法和九分法： （1）手掌法，适用小面积计算，以伤员本人单侧手掌五指并扰面积为1%。 （2）九分法，将人体各部分成11个九（9%），会阴部1%，即头面颈1ⅹ9%，双上肢2ⅹ9%，躯干3ⅹ9%，双下肢5ⅹ9%，不足12岁，头颈为[9+（12-年龄）]%，双下肢[5ⅹ9-（12-年龄）]%。 2. 深度判断；沿用三度四分法。 Ⅰ°（红斑型）---烧伤表皮层，创面红色斑块状。面积不作病情分类统计。 Ⅱ° 浅（水泡型）---水泡皮薄，基底红润，痛觉敏锐。 Ⅱ° 深（水泡型）---水泡皮厚，基底白或红白相间，痛觉不敏感。 Ⅲ°（焦痂型）---创面厚如皮革，毛发脱落，无感觉。 3. 病情分类：参考面积、深度、并发症。 （1）轻度烧伤---Ⅱ°面积＜9%。 （2）中度烧伤---Ⅱ°面积10～29%,其中Ⅲ°＜9%。 （3）重度烧伤---Ⅱ°面积30～49%，Ⅲ°10～19%，或中度有休克等并发症。 （4）特重烧伤---Ⅱ°面损伤。 【 治疗原则 】 1. 院外急救： （1） 保护创面，避免污染，以干净毛巾或床单包裹，尽量避免移去表皮，化学烧伤需及时大量清水冲洗或浸泡几分钟。 （2） 稳定情绪，肌注曲马多或度冷丁。 （3） 处理复合伤，对昏迷及有吸入性损伤注意保持呼吸道通畅。 2. 院内治疗： （1） 中面积以上早期抗休克补液、输血或血浆，首选糖盐水，收住院。 （2） 复合小面积烧伤，尽快在严密消毒下清创，可选包扎或暴露疗法，化学烧伤创面清洗后暴露。 （3） 伤及吸入性损伤处理，重视呼吸道通畅，必要时气管切开。 （4） 早期预防感染，肌注TAT 1500U，并视情况使用抗生素。 （5） 有深度创面收入院尽早分期、分批、有计划手术去痂植皮。 颅底骨折 【诊断】 1. 多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。 2. 颅前窝骨折 可出现鼻出血、眶周广泛於血斑（“熊猫眼“征）、广泛球结膜下淤血斑、脑脊液鼻漏、颅内积气、嗅神经或视神经损伤等。 3. 颅中窝骨折 可出现鼻出血、耳出血、脑脊液耳漏或鼻漏，第ⅱ～Ⅷ颅神经损伤或垂体损伤。 4. 颅后窝骨折 可出现乳突部或枕下皮下淤血斑，可合并后组颅神经（第Ⅸ～Ⅻ颅神经）损伤。 5. 颅底骨折的诊断和定位，主要靠上述临床表现来确定。普通x线片不易显示颅底骨折，CT扫描有助于诊断。对脑脊液有疑问时，可收集漏出液作葡萄糖定量检测来确定。 【治疗】 1. 颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。 2. 预防颅内感染。 颅盖骨折 （一） 线性骨折 【诊断】 1. 头部外伤史，可能伴有头皮损伤。 2. 颅骨X线摄片，CT检查。 【治疗】 1. 单纯线性骨折本身不需特殊处理。 2. 警惕是否合并脑损伤，需留观。 （二）凹陷性骨折 【诊断】 1. 头部外伤史。 2. 婴幼儿可呈“乒乓球凹陷性骨折”。 3. 骨折部位的切线位x线片，可显示骨折陷入颅内的深度，ct扫描则不仅了解骨折情况，还看了解有无合并脑损伤。 【治疗】 手术适应证包括：①颅内压增高，ct示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；②引起神经功能障碍，如偏瘫，癫痫等，应行骨折片复位或取除手术；③在非功能部位的小面积凹陷性骨折，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；④位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术后都有需要作好处理大出血的准备。 慢性硬脑膜下血肿 【诊断】 1.脑外伤史 无明确的外伤史或仅有轻微的脑外伤史。多数病人年龄较大。 2.临床表现 为慢性颅内压增高症状，记忆力和理解力减退、智力迟钝、精神失常、轻偏瘫及失语等，容易误诊。 3.CT检查 可发现颅骨内板下新月形成或半月形影像，多数为低密度影，少数为高密度影或混杂密度影。 4.MRI 对慢性硬脑膜下血肿诊断极可靠。 【治疗】 慢性硬脑膜下血肿应手术治疗。 脑挫裂伤 脑挫裂伤既可发生于着力部位,也可在对冲部位,轻者仅有轻微症状,重者深昏迷,甚至迅即死亡., 【诊断】 一.临床表现 1. 外伤史。 2. 意识障碍 受伤当时立即出现，意识障碍的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接有关。 3. 头痛与恶心呕吐。 4. 局灶症状和体征 如运动区损伤出现对侧偏瘫、语言中枢损伤出现失语等，但是额颞叶前端“哑区”损伤后可无明显局灶症状或体征。 5. 脑膜刺激症状。 二.辅助检查 CT检查伤灶表现为低密度区有散在的点，片状高密度出血灶影，有时脑水肿或脑肿胀。 【治疗】 1. 一般处理 密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，有条件可进行颅内压监护。昏迷病人应注意保持呼吸道通畅，必要时行切开术。 2. 抑制脑水肿，降低颅内压 通常选用的药物有甘露醇（或甘油果糖）、速尿、白蛋白等，对于重症患者，可在早期使用糖皮质激素，如地塞米松或甲基强的松龙。其他方法包括冬眠低温疗法、过度换气和高压治疗等。 3. 脑保护，促苏醒和功能恢复治疗。 4. 支持对症治疗 适当应用止血药和抗生素，防治癫痫、消化道出血，镇痛等 5. 手术治疗 脑挫裂伤一般采用保守治疗。重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表象；②CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压；③在脱水等治疗过程中病情恶化者，可手术清除失活脑组织和血凝块，并去除骨瓣，进行充分的内外减压，术后继续降颅压治疗。 脑震荡 【诊断】 1. 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时。 2. 逆行性遗忘。 3. 其他症状 伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、头痛、头昏、恶心呕吐等. 4. 神经系统检查 一般无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，ct或MRI检查颅内无异常发现。 【治疗】 1. 伤后早期 应注意观察意识、瞳孔、生命体征和神经体征的变化，必要时作CT扫描。 2. 一般治疗 适当卧床休息，症状好转后，逐渐起床下地活动。作好解释工作，消除畏惧心理和顾虑。 3. 对症治疗 镇痛、镇静等。 头皮裂伤 【诊断】 1. 可由锐器或钝器致伤。 2. 由于头皮血管丰富，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。 【治疗】 1. 处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤。 2. 急救时可加压包扎止血。尽早清创缝合，注意除去伤口内异物。 3. 头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24h。 4. 如果发现脑脊液和脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。 5. 术后给予抗生素。 头皮血肿 【诊断】 1. 多因钝器伤所致。 2. 可分为①皮下血肿：较局限，血肿周围软组织肿胀，触之有凹陷感，易与凹陷性骨折混淆，有时需头颅x线摄片检查才能明确；②帽状腱膜下血肿：血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可达数百毫升，儿童可致贫血，重者休克；③骨膜下血肿：由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围不超过颅缝。 【治疗】 1. 一般较小的头皮血肿，经过1～2周多能自行吸收。 2. 为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。 3. 较大的血肿可在严格消毒下穿刺抽血，同时局部压迫包扎。对已有感染的血肿，需切开引流。 硬脑膜外血肿 【诊断】 1. 颅脑损伤病史. 2. 意识障碍 有三种类型：①典型表现为中间清醒期（昏迷—清晰—昏迷）； ②如果原发性损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清晰却又加重，也可表现为持续进行性加重的昏迷意识障碍； ③早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。 3. 瞳孔改变。 4. 锥体束征。 5. 生命体征改变 库兴氏反应。 6. CT检查 颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形高密度影。 【治疗】 1. 明确诊断后，如果血肿较大，有占位效应，应立即行开颅手术消除血肿。 2. 如果患者神智清楚，血肿较小，占位效应不明显，也可采用非手术疗法。但是应密切监测，CT检查随诊，一旦病情发生变化，须采取手术治疗。 单纯性甲状腺肿 【病因】 1.碘的缺乏 2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期 3.甲状腺素合成和分泌障碍 【诊断】 一.临床表现 1.一般无全身症状 2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节 增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛 3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。 二.辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B超 有压迫症状者pai2颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带 三.诊断依据 1.是否甲肿流行区 2.甲状腺不同程度肿大，可扪及单个或多个结节，随吞咽上下移动 3.甲功正常 4.B超检查发现甲状腺结节 5.甲状腺穿刺或术中冰冻切片证实为结节性甲状腺肿 【治疗】 一、 手术治疗 行甲状腺结节切除或腺叶切除术，术中冰冻切片病理确诊。 二、 术前准备：1、除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位 片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、 术后处理：1、注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2、伤口压沙袋 24h。3、引流条或引流管根据引流量多少在24—72h拔出。4、必要时床头备气管切开包。5、抗炎止血对症治疗。 甲状腺腺瘤 【诊断】 1.多见于40岁以下妇女 2甲状腺单发结节，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢 3大部分病人无任何症状 4.B超：甲状腺结节为单发有包膜 5.穿刺或术中冰冻诊断 【治疗】 手术治疗，行腺瘤切除或腺叶大部切除术，术中冰冻病理确诊。 术前准备、术后处理同结节性甲状腺肿。 急性乳腺炎 【病因】 1.乳汁淤积 2.细菌侵入 【诊断】 一.临床表现 1.症状：一般为哺乳期妇女感乳房胀痛，有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛，有时可挤出变色的乳汁或脓液，全身表现为发烧。 2.体征：患乳皮肤红肿，发热，可扪及有压痛之肿块，形成你脓肿时有波动感。 二.辅助检查. 1.化验血常