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咳嗽是病吗？咳嗽是病吗？河南科技大学第二附属医院呼吸内科河南科技大学第二附属医院呼吸内科 梁梁 军军 什么是咳嗽？喉部或气管的黏膜受刺激时迅速吸气，随即强烈地呼气，声带振动发声，这种现象叫咳嗽。咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。中医的说法：中医的说法：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽的解剖基础 咳嗽感受器咳嗽感受器 传入神经传入神经 咳嗽中枢咳嗽中枢 传出神经传出神经 咳嗽反射咳嗽反射 咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）受体受体 声门、横膈及声门、横膈及 其他呼吸肌其他呼吸肌 各类各类 刺激刺激 咳嗽咳嗽 清除清除？刺激 气道受体 延髓孤束核 咳嗽中枢 疑 核 喉声 带肌 支气管 平滑肌 喉上N 迷走N 呼吸肌 膈 肌 咳嗽 后疑核 咳嗽反射的解剖机制咳嗽反射的解剖机制 传入 舌咽N 迷走N 三叉N 传入 迷走N 传出 传出 传出 膈N 传出 传出 传出 传 出 传 出 咳嗽反射的解剖学基础咳嗽反射的解剖学基础 咳嗽感受器咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓 咳嗽效应器咳嗽效应器 呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌 传入冲动传入冲动 同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经 支气管粘膜下腺体 传出冲动传出冲动 膈&脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树 咳嗽过程图示 声音声音 千千/秒秒 空气体积空气体积 声门下压力声门下压力 气流流速气流流速 吸气相吸气相 声门关闭声门关闭 呼气相呼气相(咳嗽发生咳嗽发生)0.1秒秒 6.06.0 5.05.0 4.04.0 3.03.0 2.02.0 1.01.0 0.00.0 5050 4040 3030 2020 1010 0 0 CMH2O 咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学物理或化学刺激刺激 咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡大脑皮层的控制性失衡（？）部部 位位 病病 因因 中枢神经系统中枢神经系统 精神性（心因性）精神性（心因性）Gilles de la tourette综合征综合征 咳嗽感受器咳嗽感受器 外源性刺激外源性刺激 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性 内源性刺激内源性刺激 鼻后滴漏鼻后滴漏*、胃食管反流胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激 鼻咽部鼻咽部 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤 气道和肺气道和肺 哮喘哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、肺炎、细支气管炎细支气管炎*药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽最常见病因 咳嗽病因的解剖学分类咳嗽病因的解剖学分类 咳嗽的分类咳嗽的分类 急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周周;慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间8周，无明显肺周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性急性3周、亚急性周、亚急性 3 8 周、慢性周、慢性8周。周。成人急性亚急性咳嗽的主要病因 常见原因常见原因 少见原因少见原因 普通感冒普通感冒 矽肺矽肺 鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎 充血性心衰充血性心衰 感染后咳嗽感染后咳嗽 误吸综合症误吸综合症 急性气管急性气管-支气管炎支气管炎 肺栓塞肺栓塞 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌 急性气管急性气管-支气管炎的诊断与治疗支气管炎的诊断与治疗 定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现及诊断：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断主要依据临床表现。治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。感染后咳嗽临床表现及诊断 临床表现：多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查可无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。诊断：从感冒症状消失后起持续性咳嗽；胸部X线照片无明显异常；用力肺活量、一秒率正常；无慢性呼吸系统疾患的既往史；排除其它原因引起的慢性咳嗽。治疗：首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗；通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效；对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药等；异丙托溴铵可能对部分患者有效。慢性阻塞性肺疾病 临床表现：临床表现：咳嗽随病程发展可终身不愈；一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，脓性痰；气短或呼吸困难；喘息和胸闷；晚期患者有体重下降，食欲减退等。诊断：诊断：主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。治疗方案：治疗方案：1、稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；支气管舒张药：B2肾上腺素受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类；祛痰药；糖皮质激素；长期家庭氧疗。2、急性加重期治疗：确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。支气管舒张药；低流量吸氧；抗生素；糖皮质激素；祛痰剂等。支气管扩张 临床表现：临床表现：典型的症状为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；并有反复肺部感染；慢性感染中毒症状；部分患者可出现可逆性的气流阻塞和气道高反应性，表现为喘息、呼吸困难和发绀等。诊断诊断：根据反复咯脓痰、和/或咯血等临床表现，结合幼年有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。治疗：治疗：支气管扩张症的内科治疗主要是控制感染；去除痰液 包括体位引流和稀释脓性痰，必要是时还可经纤维支气管镜吸痰；抗炎症治疗；必要时应考虑外科手术切除。支气管哮喘 临床表现临床表现 常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能以胸痛为主要表现。很多哮喘患者在确诊之前常常经历很长时间的误诊过程，被诊断为慢性支气管炎、咽炎等，由于错误的诊断导致治疗方案的错误，不仅延误治疗，给患者造成身体、精神、心理上的痛苦。诊断标准诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音；3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。疾病治疗：疾病治疗：采取综合治疗手段，包括：避免接触过敏原及其他哮喘触发因素，规范化的药物治疗，特异性免疫治疗及患者教育。支气管肺癌 临床表现：（1）呼吸道症状：咳嗽、咳痰，多为阵发性干咳或少量粘痰。痰中带血或少量咯血，晚期可有大咯血。胸痛及呼吸困难。支气管不全阻塞时，可出现局限性哮鸣音及肺气肿。（2）肿瘤坏死或并发感染；可有发热，其他如乏力、食欲不振、消瘦常见。（3）肿瘤压迫或侵犯邻近组织的征象：声音嘶哑；膈肌麻痹；上腔静脉综合征；臂丛神经受压；压迫食管造成吞咽困难。（4）肺外症状；（5）远处转移引起的症状。诊断诊断:病理学诊断为金标准。病理学诊断为金标准。治疗：治疗：手术治疗；放射治疗手术治疗；放射治疗；化学药物治疗化学药物治疗；药物灌注治疗药物灌注治疗；腔内激光治疗腔内激光治疗；免疫治疗免疫治疗；对症及支持疗法。对症及支持疗法。肺栓塞 临床表现:肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，突然发生者常提示肺梗塞。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血、咳嗽等。晕厥常是肺梗塞的征兆。诊断依据 约20%30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡；肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，其他还有D二聚体检测；超声心动图；深静脉；胸部CT检查；心电图等 治疗 绝对卧床休息吸氧；抗凝疗法；纤维蛋白溶解剂（溶栓治疗）。肺栓子切除术；腔静脉阻断术；肺动脉血栓摘除术；导管破碎肺栓塞；安装下腔静脉滤器。慢性咳嗽的定义 咳嗽症状持续咳嗽症状持续8周以上周以上 咳嗽是现有的唯一症状咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽 美国美国(1991年年)有有2400万万咳嗽患者去内科门诊就医咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师个医师 平均每个病人做过平均每个病人做过8.5次检查次检查 成人慢性咳嗽的常见病因 鼻后滴漏综合症（鼻后滴漏综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%20%胃食管返流性疾病有症状（胃食管返流性疾病有症状（GERD）10%无症状性（无症状性（GERD）25%咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 变应性咳嗽变应性咳嗽 免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽 弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病 慢性咳嗽病因诊断程序 询问病史询问病史 体格检查体格检查 X线胸片线胸片 通气功能通气功能+BHR 诱导痰诱导痰 CVA 可疑诊断可疑诊断 R/S 其它其它 EB 鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜 食道食道PH值值 纤支镜纤支镜 CT 其其 它它 无效无效 特异性治疗特异性治疗 有效有效 选择性检查选择性检查 明确诊断明确诊断 无效或部分缓解无效或部分缓解 特异性治疗特异性治疗 有效有效 R/S GER AC 其它其它 鼻后滴漏综合征 慢性咳嗽慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 鼻窦片或鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦或窦 腔模糊，不清腔模糊，不清 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗 生素），咳嗽明显减轻生素），咳嗽明显减轻 胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 有返流症状有返流症状(烧心，上腹烧心，上腹 胀饱，胸闷胀饱，胸闷)24小时食道小时食道 pH 监测：监测：咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率 (SAP95)或或/和和 Demeestes 总积分总积分 14.72 积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效 嗜酸粒细胞性支气管炎 咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症 肺功能正常肺功能正常 无气流受阻改变无气流受阻改变 发生率发生率13 吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效 咳嗽变异性哮喘 在儿童慢性咳嗽