[电子病历质控制度住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作方案，认真组织实施。医院设置专〔兼〕职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口反响给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷信息登记备案。对一些共性问题或违反原那么的问题，专职质控人员每星期以“病历质量管理持续改良目标责任书〞的形式及时呈报给医务科，由医务科将缺陷信息反响给相应科室，并催促科室整改。如此循环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩效奖金挂钩。二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、病历书写内容质控，以及重点病人监控等〞。(一)病历书写时限质控：病历书写根本标准〔卫医政发〔2023〕11号〕对病历书写时限有明确规定〔详见附件〕，及时书写病历是根本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术病历、住院时间长或花费多的病历〞作为质控重点。评分标准参照重庆市住院病历质量检查评分表〔2023〕。(三)病历书写内容质控：领会医疗机构病历管理规定的精神，入院记录、手术记录、出院记录、知情同意书等是病历的客观记录局部，患方或医疗保险机构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录局部的质控。2、依据疾病的开展阶段不同，遵循重点质控原那么，把握病历内涵质量的质控：⑴假设疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；⑵假设疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等环节质控重点。3、重点质控病历书写能力缺乏、常出问题，以及病历书写经常不及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶段性重点质控对象。三、住院电子病历质控管理要求(一)病历书写时限监控正常时限监控〔详见附件〕。(二)医师系统权限改变：凡医师本人签...
