咳嗽、咳痰、咯血(总).ppt

咳嗽、咳痰、咯血 咳咳 嗽嗽 咳嗽是一种保护性反射动作咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：通过咳嗽能达到：（1 1）阻止吸入异物阻止吸入异物，对气道有保护作用；对气道有保护作用；（2 2）有助于分泌物排出体外有助于分泌物排出体外。刺激性因素刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。*吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽主要功能和机理咳嗽主要功能和机理：咳嗽机理咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽主要功能和机理咳嗽主要功能和机理：咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因 咳嗽分为咳嗽分为急性或慢性急性或慢性，咳嗽超过咳嗽超过 3 3 周为慢性周为慢性咳嗽咳嗽。急性咳嗽急性咳嗽：为短暂的：为短暂的，最为常见的原因是普最为常见的原因是普通感冒通感冒。慢性咳嗽慢性咳嗽：常见病因有哮喘：常见病因有哮喘、鼻后滴涕鼻后滴涕，鼻鼻窦炎窦炎、慢性支气管炎慢性支气管炎、支气管扩张支气管扩张、肺结核肺结核和肺癌等和肺癌等。急性咳嗽急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入异物。塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到咳嗽时，应考虑到肺栓塞肺栓塞的可能性的可能性。常见原因常见原因 (一一)常见原因常见原因(二二)慢性咳嗽慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上：持续咳嗽超过三周以上。病因病因：鼻：鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支支扩扩”。鼻后滴涕综合征（鼻后滴涕综合征（PNDPND）：）：病因：过敏、感染、环病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘哮喘：气道的慢性炎性过程。：气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有间除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。性，支气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特异性咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重夜间咳嗽较重。常见原因常见原因(三三)胃食道返流胃食道返流：第三个常见原因。第三个常见原因。GOR GOR 与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道 pH pH 监测数值超过正常范围。监测数值超过正常范围。慢性支气管炎慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年种疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 3 个月，连续个月，连续 2 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性慢性支气管炎支气管炎：需除外：需除外 PNDPND、哮喘、哮喘、GORGOR，“支扩支扩”，肺结核及肺癌等。肺结核及肺癌等。常见原因常见原因(四四)支气管扩张支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰：咳嗽伴大量的脓性痰，每每 2424 小时小时超过超过 3030 mlml，伴发热伴发热，咯血咯血、不适不适、消瘦消瘦。胸部胸部 HRCTHRCT或支气管造影显示或支气管造影显示“支扩支扩”的类型和范围的类型和范围。血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEACE）诱发的咳嗽：诱发的咳嗽：ACEACE 抑制剂抑制剂（如：开搏通如：开搏通、依那普利等依那普利等）可诱发可诱发刺激性干咳刺激性干咳，伴咽喉部的痒感伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作咳嗽为药物副作用用，与剂量无关与剂量无关。常见药物是开搏通常见药物是开搏通（captopil），所有所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用抑制剂都有咳嗽的副作用。常见原因常见原因(五五)支气管肺癌支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。喘憋及胸痛，或肺炎等症状。吸烟者常有慢性支气管炎吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。嗽性质的改变或咯血，应警惕。查体查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。胸膜疾病：胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽现咳嗽。心血管疾病：心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血左心功能不全伴肺淤血、肺肺水肿水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。中枢神经因素：中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。常见原因常见原因(六六)（1 1）详细询问病史，包括咳）详细询问病史，包括咳嗽的特征；嗽的特征；（2 2）完整的体格检查；）完整的体格检查；（3 3）对鼻、鼻窦、胸部和食）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。道作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤咳嗽诊断步骤 咳嗽病因诊断的第一步咳嗽病因诊断的第一步 注意病程注意病程、特征特征，时间时间、发生频度发生频度、时期时期、发生在白天或夜间的时间；发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无痰液；有无咯血；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽何种治疗可减轻咳嗽。病病 史史 咳嗽的性质咳嗽的性质：干咳干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。问诊要点问诊要点(一一)咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；迫气管；周期性咳嗽周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张；：慢性支气管炎，支气管扩张；长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；和肺结核等；夜间咳嗽加剧夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核：慢性左心功能不全，肺结核病。病。问诊要点问诊要点(二二)问诊要点问诊要点(三三)咳嗽时音调咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；溃疡；呛咳呛咳：多见于异物、液体吸入气道；：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。：百日咳。问诊要点问诊要点(四四)咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状：发热发热：呼吸道或肺部炎症；：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征：鼻后滴涕综合征(PND)(PND)；呕吐呕吐：百日咳等；：百日咳等；多痰多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、：喉水肿、喉肿瘤、COPDCOPD、重症肺炎、肺结核、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；大量胸腔积液、气胸；喘鸣喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；异物；咯痰或咯血咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸烧心、返酸：胃食道返流。：胃食道返流。咳嗽的程度：轻咳轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状音，可为某些哮喘患者的突出症状。问诊要点问诊要点(五五)咳嗽的合并症：剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；性晕厥或头痛；白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史咳嗽时服药史：追问服用追问服用 ACE ACE 抑制剂的病史。抑制剂的病史。查查 体体 耳耳、鼻和喉鼻和喉，有无鼻粘膜水肿有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变咽喉壁的卵石样改变，音哑；音哑；胸部表现：呼吸音胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较注意与对侧比较），有有无附加音无附加音（干啰音干啰音、湿啰音湿啰音、哮鸣音哮鸣音）；有无杵状指；有无杵状指；心血管系统：包括心率心血管系统：包括心率、心律和杂音心律和杂音。注意痰的颜色和特征注意痰的颜色和特征，胸相：咳嗽胸相：咳嗽3 3周以上者应摄胸像周以上者应摄胸像 鼻后滴涕综合征鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查副鼻窦相及过敏源检查 肺功能肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；结果为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流胃食道返流：应作食道钡餐造影；或：应作食道钡餐造影；或 24 24 小小时的食道时的食道 pHpH 监测。监测。胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤