因心脉挛急引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证.ppt

中医内科学 1 心痛 中医内科学 2 一.概述：病名：因心脉挛心脉挛急急引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。又名厥心痛、胸痹。轻者:仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者:突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温者，谓之心痛。中医内科学 3 心痛病名最早见于马王堆汉墓出土的足臂十一脉灸经。“足少阴温（脉）：出内踝（娄）中，.其病.肝痛，心痛，烦心臂少阴温（脉）.，是动则病心痛，嗌渴欲饮.”。灵枢五邪篇曰：“邪在心，则病心痛”；素问标本病传论亦云：“心病先心痛”。“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的心痛重证。中医内科学 4 在临床表现方面，素问脏气法时论曰：“心病者，胸中痛膺背肩胛间痛，两臂内痛”。灵枢厥病篇“厥心痛”中称：“厥心痛，与背相控如从后触其心”、“胸满，心尤痛甚”、“痛如以银针刺其心，心痛甚”、“色苍苍如死状，终日不得太息”、“心痛间，动作痛益甚”及“真心痛”心痛剧烈，手足青、冷的危候。“心痛引喉”的临床表现，即心痛重 证，有时可表现为咽喉疼痛 素问厥论曰：“手少阴心主厥 逆，心痛引喉，身热，死不可治”。中医内科学 5 在病因病机 素问 调经论曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”；素问 脉要精微论亦云：“涩则心痛”。说明阴寒内盛，胸阳闭阻，阴占阳位，则心脉凝泣不通，是造成心痛的主要病机。中医内科学 6 汉 张仲景在金匮要略 胸痹心痛短气病中称本病为“胸痹、心痛”，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。特别提出“胸痹缓急”，心痛有时缓，有时急，但重在急。朱丹溪所云“心痛，即胃脘痛”。中医内科学 7 临证指南医案心痛曰：“心痛、胃脘痛确是二病，亦有因胃痛及心痛者”。说明心痛确有表现为胃痛者，临床亦不可忽视。特别是明清时期对“厥心痛”、“真心痛”又进一步加以鉴别。如医学入门寒类云：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死。厥心痛，因内外邪犯心之包络，或它脏邪犯心之支脉”。医门法律阴病论曰：“厥心痛去真心痛一间耳”。在疼痛部位及病因病机方面又做了诸多补充，如症因脉治胸痛论指出：“歧骨之上作痛，乃为胸痛”。确切地描述了心痛的部位。同时又提出“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火；或怫郁气逆则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。提出痰凝、气滞、血瘀都可致心痛。中医内科学 8 在治疗方面，内经已提出了针刺的穴位和方法，虽未列方药，但灵枢五味篇已有“心病宜食薤”的记载。汉张仲景在金匮要略胸痹心痛短气病篇中所运用的宣痹通阳法，至今仍是治疗心痛的重要法则。其代表方剂，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸，仍为今之临床常用方剂。至宋代太平惠民和剂局方治诸气方中提出了“苏合香丸”治疗卒心痛，至今仍广泛用于临床。医林改错用血府逐瘀汤等活血化瘀法治疗心痛。这些方法均为治疗心痛开拓了视野。中医内科学 9 相关疾病：西医学诊断的冠心病心绞痛，可以参照本篇辨证论治。中医内科学 10 二、病象 胸骨后或心前区发作性闷痛不适。轻者偶发轻微的胸部沉闷或隐痛，或含糊不清的有适感，重者疼痛剧烈，可以为灼痛、绞痛、刺痛，可以向左肩沿手少阴、手厥阴经循行部位放散，持续时间较短，多伴有心悸、气短面色苍白、汗出肢冷，休息、祛除诱因或服用芳香温通药可以缓解。中医内科学 11 三、病位 在心，与肝、脾、肾有关。中医内科学 12 四、病类 虚实两类。寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻者为实。心气不足、心阴亏损、心阳不振者为虚。中医内科学 13 五、病性 本虚标实*本虚为气、血、阴、阳虚；*标实为痰浊、气滞、瘀血、寒凝。中医内科学 14 本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发，总属本虚标实之证。在本病形成和发展 过程中，大多先实后虚，亦有先 虚后实者。在临床证候方面多虚 实夹杂，或以实证为主，或以虚 证为主。中医内科学 15 六、病程 一般长，反复发作。中医内科学 16 七、病因病机 本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发。中医内科学 17 1寒邪内侵 素体阳虚，胸阳已属不足，加之工作劳累，终日少动致使胸阳不展，阴寒之邪易乘虚而人，阴占阳位；或气候突变，寒凝气滞，致使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急发为本病。中医内科学 18 2饮食不节 过饮酒浆、饮料之类，易伤脾阴，脾阳独亢，升降受阻，化热灼津为痰；或 过食肥甘厚味，湿热蕴积，脾气被伤，健运失常，郁结中焦，热邪灼津为痰。久之脾运呆滞，痰浊内生，脉道壅滞，气机不畅，心脉挛急，而成心痛。中医内科学 19 3情志内伤 过怒伤肝，肝气内痹，失于疏泄而气滞，久之因气滞而致血瘀。甚则 气郁化火，灼津成痰；肝郁横逆犯脾，脾土受抑，升降受阻，运化呆滞，聚湿生痰。气滞 血瘀 使血行失畅，脉道壅滞，使胸阳痹阻 痰阻 气机不畅，心脉挛急发本病。中医内科学 20 4肝肾亏虚 年老体衰 先天不足 肾气渐衰 房劳过度 肾阳一虚，脾阳、心阳随之而虚；肾阴一亏，肝阴、心阴随之亦亏，心脉失去濡养，则气血运行不畅。在本虚的基础上形成标实，导致痰阻、血瘀、气滞、寒凝，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发为心痛。中医内科学 21 消渴、眩晕病人，亦可引发心痛。消渴者因肺、胃、肾阴虚火旺，灼津成痰；眩晕之肝肾阴虚，肝阳上亢，火邪灼津成痰，痰浊阻于心脉，亦可发为心痛。中医内科学 22 诊断：1膻中及左胸膺部突发憋闷而痛。疼痛性质：闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。发作性或持续不解。突然发病，时作时止，反复发作。疼痛部位：可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，伴症：有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者：可疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。一般轻者几秒至数十分钟，经休息或服用芳香温通药物后可迅速缓解。八、诊断与鉴别 中医内科学 23 2多见于中年以上，常因情绪波动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度而诱发。3静息心电图，动态心电图，运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱测定检查可有助于诊断。.教案素材ecg00.MPG 中医内科学 24 鉴别：1真心痛与厥心痛 真心痛是心痛的重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，疼痛时间由几小时至几天不等。厥心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图及心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。中医内科学 25 2心痛与胃痛 真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛。但胃痛多伴有嗳气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀等胃系症状，而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电图、心肌酶谱的检查加以鉴别。对胃脘部突发的绞痛，必须首先考虑真心痛，做心电图加以鉴别。中医内科学 26 九、辨证论治 中医内科学 27 1辨疼痛性质 刺痛多由血瘀或痰瘀互结所致；灼痛多由阴虚或痰火所致；绞痛多由阳虚阴寒凝滞所致；闷痛兼胁胀，善太息者属气滞；兼痰涎，阴天易作，苔腻者属痰浊；兼气滞，心慌者属心气不足。中医内科学 28 2辨气、血、阴、阳虚 气虚表现为疲乏，气短，心慌，心悸，舌质淡、胖嫩或有齿痕，脉濡，或沉细，或结代；血虚表现为心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩；阴虚是在血虚基础上出现心烦、口干、盗汗，舌质红，少苔，脉细数或促；阳虚是在气虚的基础上出现畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，面白，舌质淡或 胖，脉沉细，或沉迟；阳脱表现为四肢厥冷，大汗淋漓，精 神萎靡，表情淡漠，面色苍白，或暗 淡，或淡红，舌质暗淡，脉微欲绝。中医内科学 29 3辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝 气滞表现为心胸闷痛，憋闷，胁肋胀痛，苔薄白，脉弦细弱。血瘀表现为心区刺痛，面色晦暗，口唇指甲青紫，舌隐青、紫暗或见瘀斑、瘀点，脉细、弦或涩、促、结、代。寒凝表现为心区绞痛，四肢逆冷，面色青白，舌质淡，苔薄白，脉伏、沉细或迟缓。痰阻表现为心区闷痛，肢体沉重，恶心头晕，面色黄白虚浮，舌体大有 齿痕，苔白腻或黄腻，脉濡或滑，或促。中医内科学 30 治疗原则 心痛是一急、危重症，故心痛发作首先要救急，病情稳定后再辨证论治。标要分清阴寒、痰浊、血瘀、气滞；本要分清气、血、阴、阳亏虚。祛邪治标常以芳香温通，通阳，活血化瘀，宣痹涤痰为主；扶正固本常以益气养阴，温阳补气，养血滋阴，补益肝肾等为法。中医内科学 31 1心血瘀阻 主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白腻，或黄腻。脉象：沉涩，或弦涩，或结、代。分析：瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移。血属阴，夜亦属阴，故人夜加重。心脉瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。恼怒则肝气郁结，气滞则加重血瘀，故常因情志波动而疼痛加重，时作时止，日久不愈。肝郁化热伤阴，肝肾阴虚，肝阳上亢则眩晕或头痛。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩，或结、代，皆为瘀血内停，气机阻滞之候。舌苔白腻或黄腻，为痰浊或痰热内结之征。中医内科学 32 治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。若出现舌苔白腻，为痰瘀互结，宜加涤痰汤等化瘀涤痰。若出现舌苔黄腻，为痰瘀热互结，宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。中医内科学 33 2痰浊内阻 主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌象：舌质淡，或紫暗，苔厚腻，或黄腻。脉象：滑，或弦滑，或滑数。分析：痰为阴邪，重浊粘滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，故胸闷痛如窒。心之络脉、支脉布两肩，通背俞，因痰浊盘踞，阻滞心之脉络，故痛引肩背。痰浊困脾，脾失健运，故肢体沉重。心脾气虚则疲乏气短。痰多，舌质淡，苔腻，脉滑皆气虚而痰浊内阻之征。久痛人络，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，则胸闷时刺痛，痛处不移，舌质紫暗，苔厚腻。若痰浊化热，痰热互结，则胸闷时灼痛，舌质或淡或紫暗，苔黄腻，脉滑数。中医内科学 34 治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝蒌薤白半夏汤。方中栝蒌宽胸散结化痰；薤白辛温通阳，散结，豁痰下气；半夏化痰降逆。为治痰浊内阻胸痹的代表方剂。若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者，宜加重健脾化痰之力，可合用二陈汤。若痰瘀互结，舌紫暗，苔白腻，宜 加入活血化瘀之品，如桃仁、红花、川芎、丹参、郁金等。若痰热互结，舌质红，苔黄腻，脉 滑数者，可合用黄连温胆汤以清化 痰热。中医内科学 35 3阴寒凝滞 主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌质淡红，苔白。脉象：沉细，或沉紧。分析：素体阳虚，寒从中生，阴寒凝滞，胸阳阻遏，复感寒邪，可突发绞痛，因“胸痹缓急”，故时作时止。胸阳痹阻，气机不畅而胸闷，气短，心悸。阳虚生 寒，不达四末，故面白而四肢不温。舌苔白，脉沉细，均为阴寒凝滞，阳 气不运之候。若心痛彻背，背痛彻心，脉沉紧者，为阴寒凝滞之重症。中医内科学 36 治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。若心痛彻背，背痛彻心，时发绞痛，身寒肢冷，喘息不得卧，此为阴寒极盛，心痛之重症，宜用乌头赤石脂丸改汤剂送服苏合香丸，宣痹温阳，芳香温通以止痛。临床上附子、乌头很少在一起同用，故将乌头 改为肉桂，则效果更佳。现常用 冠心苏合丸，即从苏合香丸化裁 而来。4气阴两虚 主症：胸闷隐痛，时作时止。兼次症：心悸心烦，疲乏，气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，胸憋闷而刺痛。舌象：舌质嫩红或有齿痕，苔少，或薄白，或