呼吸衰竭---刘力畅.ppt

呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭呼吸衰竭 Respiratory FailureRespiratory Failure 龙华龙华EICU刘力畅刘力畅 呼吸系统呼吸系统 重点重点 呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、慢性阻塞呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症、慢性阻塞 性肺部疾病的概念性肺部疾病的概念 呼吸衰竭的发病机制呼吸衰竭的发病机制 呼吸衰竭的护理呼吸衰竭的护理 Internal Internal RespirationRespiration External External RespirationRespiration Gas Gas TransportTransport 呼吸系统呼吸系统*呼吸衰竭(Respiratory Failure)指由于外呼吸功能的严重障碍，以至劢脉血养分压低于正常范围，伴或丌伴二氧化碳分压增高的病理过程。诊断标准：诊断标准：PaO2 50mmHg(6.67kPa)RFI=PaO2/FiO2 300 呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭的分类 按劢脉血气：type 低氧血症型:PaO2 8 kPa（60mmHg）type高碳酸血症型:PaO2 6.67kpa（50mmHg）按发病机制：通气性、换气性 按病变部位：中枢性、外周性 按发生快慢呾持续时间：急性、慢性 呼吸系统呼吸系统 第一节 原因和*发病机制 CO2 O2 O2 CO2 HbO2 CO2 1 通气功能障碍通气功能障碍 2弥散功能障碍弥散功能障碍 3通气血流失调通气血流失调 通气通气 换气换气 4解剖分流增加解剖分流增加 一、肺通气功能障碍（一）限制性通气不足（一）限制性通气不足 吸气时肺泡扩张受限引起肺泡通气不足吸气时肺泡扩张受限引起肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍 胸廓的顺应性降低胸廓的顺应性降低 肺的顺应性降低肺的顺应性降低 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 脊髓高脊髓高 位损伤位损伤 脊髓前角脊髓前角 细胞受损细胞受损 运动神经受损运动神经受损 呼吸肌呼吸肌 无力无力 弹性阻力弹性阻力增加增加 胸壁损伤胸壁损伤 呼吸系统呼吸系统 1、限制性通气不足限制性通气不足 原因：原因：呼吸肌呼吸肌活动障碍活动障碍 中枢或周围神经的器质性病变、脑外伤、脊髓灰质炎、多发性神中枢或周围神经的器质性病变、脑外伤、脊髓灰质炎、多发性神经炎、镇静安眠药所引起的呼吸中枢抑制、重症肌无力、低钾血经炎、镇静安眠药所引起的呼吸中枢抑制、重症肌无力、低钾血症所引起的肌肉弛缓性麻痹等症所引起的肌肉弛缓性麻痹等。胸廓胸廓的顺应性降低的顺应性降低 胸廓畸形、胸膜纤维化等胸廓畸形、胸膜纤维化等 肺肺的顺应性降低的顺应性降低 肺水肿、肺纤维化、肺泡肺水肿、肺纤维化、肺泡型上皮细胞表面活性物质生成减少型上皮细胞表面活性物质生成减少 胸腔积液和气胸胸腔积液和气胸 呼吸系统呼吸系统 1.中央气道阻塞 胸外部分 吸吸气性呼吸困难气性呼吸困难 胸内部分胸内部分 呼呼气性呼吸困难气性呼吸困难 2.外周气道阻塞外周气道阻塞 呼呼气性呼吸困难气性呼吸困难 病因：病因：慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病肺疾病（二）阻塞性通气丌足 气道狭窄或阻塞所导致的通气障碍气道狭窄或阻塞所导致的通气障碍 呼吸系统呼吸系统 中央气道阻塞：中央气道阻塞：指指气管分叉气管分叉以上的气道阻塞。特点是有软骨支撑。以上的气道阻塞。特点是有软骨支撑。异物、渗出物、喉头水肿、肿瘤压迫、管腔痉挛异物、渗出物、喉头水肿、肿瘤压迫、管腔痉挛 阻塞发生在中央气道胸外部分，引起阻塞发生在中央气道胸外部分，引起吸气性吸气性呼吸呼吸困难。困难。阻塞发生在中央气道胸内部分，引起阻塞发生在中央气道胸内部分，引起呼气性呼气性呼吸呼吸困难。困难。呼吸系统呼吸系统 外周气道阻塞外周气道阻塞 指直径小于指直径小于2mm的小支气管和细支气管。的小支气管和细支气管。特点：无软骨支撑，管壁薄，与周围的肺组织紧特点：无软骨支撑，管壁薄，与周围的肺组织紧密相连。密相连。外周气道阻塞主要引起外周气道阻塞主要引起呼气性呼气性呼吸困难。呼吸困难。等压点平移原理等压点平移原理 小气道甚至闭合，形成肺气肿。小气道甚至闭合，形成肺气肿。呼吸系统呼吸系统 中央性气道阻塞中央性气道阻塞位于胸外位于胸外吸气吸气性呼吸困难性呼吸困难 呼气呼气 吸气吸气 呼吸系统呼吸系统 中央性气道阻塞中央性气道阻塞位于胸内位于胸内呼气呼气性呼吸困难性呼吸困难 呼气呼气 吸气吸气 呼吸系统呼吸系统 总通气量减少总通气量减少（三）通气丌足时的血气变化 PaO2 PaCO2 通气障碍引起哪型呼衰通气障碍引起哪型呼衰?二、肺换气功能障碍 影响气体弥散的因素 肺泡毛细血管两侧气体分压差肺泡毛细血管两侧气体分压差 肺泡膜的面积与厚度肺泡膜的面积与厚度 气体的弥散能力（分子量和溶解度）气体的弥散能力（分子量和溶解度）气体与血液接触时间气体与血液接触时间 肺泡气与肺泡毛细血管血液之间肺泡气与肺泡毛细血管血液之间进行气体交换的物理过程进行气体交换的物理过程（一）弥散功能障碍 O2 CO2 内皮细胞内皮细胞 上皮细胞上皮细胞 间质间质 肺泡肺泡 血液血液 表面活性物质表面活性物质 肺泡膜面积减少肺泡膜面积减少 肺实变、肺不张、肺叶切除肺实变、肺不张、肺叶切除 肺泡膜厚度增加肺泡膜厚度增加 肺水肿、肺纤维化、肺泡透明膜肺水肿、肺纤维化、肺泡透明膜形成、肺泡毛细血管扩张形成、肺泡毛细血管扩张 1.弥散障碍的原因弥散障碍的原因 O2 CO2 内皮细胞内皮细胞 上皮细胞上皮细胞 间质间质 肺泡肺泡 血液血液 表面活性物质表面活性物质 呼吸系统呼吸系统 2.弥散障碍时的血气变化 PaO2 PaCO2 /弥散速度弥散速度 弥散系数弥散系数/分压差分压差 CO2O2 弥散障碍引起哪弥散障碍引起哪型呼衰型呼衰?呼吸系统呼吸系统 血液流经肺泡时能否获得足够的氧和充分排出血液流经肺泡时能否获得足够的氧和充分排出二氧化碳，取决于肺泡通气量与血流量的比例二氧化碳，取决于肺泡通气量与血流量的比例 死腔样通气死腔样通气 V（4）/Q（5）0.8 正常正常 V/Q 0.8 V/Q 0.8 功能性分流功能性分流 肺通气或和血流不均匀，可造成部分肺泡通气与血流比例失调肺通气或和血流不均匀，可造成部分肺泡通气与血流比例失调 肺泡通气与血流比例失调 Ventilation-perfusion imbalance 呼吸系统呼吸系统 （二）（二）肺泡通气肺泡通气-血流比例失调的基本形式血流比例失调的基本形式 1.1.部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足VA/Q （死腔样通气）（死腔样通气）患部肺泡通气正常而血流患部肺泡通气正常而血流 V/Q 肺泡内肺泡内部分气体未参与气体交换部分气体未参与气体交换 肺血管收缩、肺脉细血管床肺血管收缩、肺脉细血管床 呼衰呼衰 呼吸系统呼吸系统 2.2.部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足VA/Q （功能性分流或（功能性分流或 静脉血掺杂静脉血掺杂）病肺健肺部分肺泡通气部分肺泡通气而血流正常或而血流正常或 V/Q 静脉血未充分氧和即掺入动脉静脉血未充分氧和即掺入动脉 呼衰呼衰 阻塞性或限制性通气障碍阻塞性或限制性通气障碍 呼吸系统呼吸系统 呼吸系统呼吸系统 生理情况下，肺内存在生理情况下，肺内存在解剖分流解剖分流(anatomic shunt)，即有一小部分静脉血经支气即有一小部分静脉血经支气管静脉和极少的肺内动管静脉和极少的肺内动-静脉静脉吻合支直接流入肺静脉，其吻合支直接流入肺静脉，其分流量约占心排出量分流量约占心排出量2%3%。这部分血液未经氧合即流入这部分血液未经氧合即流入体循环动脉血中，称之为体循环动脉血中，称之为真真性分流性分流(ture shunt)。（三）解剖分流增加 呼吸系统呼吸系统 支气管扩张症支气管扩张症肺肺A-V短路开放短路开放解剖分流解剖分流 肺不张、肺实变肺不张、肺实变肺泡无通气而仍有血流肺泡无通气而仍有血流 解剖样分流解剖样分流 流经肺泡的流经肺泡的V血未经氧合血未经氧合即混入即混入A血中血中 此时单纯吸氧治疗此时单纯吸氧治疗无效无效 。真性分流真性分流 呼吸系统呼吸系统 肺泡通气肺泡通气-血流比例失调时的血气改变血流比例失调时的血气改变 特点：特点：PaO2明显明显，PaCO2可正常可正常（无明显通气障碍）（无明显通气障碍）或或（肺（肺Cap旁旁J感受器受刺激）感受器受刺激），严重时也可，严重时也可（死腔通（死腔通气量过大或伴有通气障碍）气量过大或伴有通气障碍）呼吸系统呼吸系统 原因与发病机制小结 1.通气障碍通常引起通气障碍通常引起型呼衰型呼衰 2.换气障碍通常引起换气障碍通常引起型呼衰型呼衰 3.临床上常为多种机制参与临床上常为多种机制参与 包括限制性和阻塞性两种类型。包括限制性和阻塞性两种类型。包括弥散障碍、通气包括弥散障碍、通气/血流比例失调、血流比例失调、解剖分流增加。解剖分流增加。呼吸系统呼吸系统*急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome,ARDS）ARDS指在多种原发病过程中，因指在多种原发病过程中，因急性弥漫性肺急性弥漫性肺泡泡-毛细血管膜损伤毛细血管膜损伤（急性肺损伤急性肺损伤acute lung injury，ALI）而引起的急性呼吸衰竭，以而引起的急性呼吸衰竭，以进行性呼吸困难和进行性呼吸困难和顽固性低氧血症顽固性低氧血症为特征为特征。ARDS和和COPD的发病机理的发病机理 血气改变：血气改变：早期早期PaO2,PaCO2；重度；重度ARDS的晚期，的晚期，PaO2,PaCO2（由（由I型呼衰转为型呼衰转为II型呼衰）。型呼衰）。呼吸系统呼吸系统 引起呼吸衰竭的机制 致病因子 肺泡肺泡-毛细血管膜损伤毛细血管膜损伤 肺水肿肺水肿 透明膜形成透明膜形成 表面活性物质减少表面活性物质减少肺不张肺不张 支气管痉支气管痉挛、阻塞挛、阻塞 肺内肺内DIC 肺血管收缩肺血管收缩 肺毛细血管损伤肺毛细血管损伤 肺顺应性肺顺应性下降下降 限制性肺通气限制性肺通气不足不足 阻塞性肺通气阻塞性肺通气不足不足 功能性分流功能性分流 死腔样通气死腔样通气 弥散障碍弥散障碍 PaO2下降，肺充血下降，肺充血 J 感受器刺激感受器刺激 反射引起呼吸加快反射引起呼吸加快,PaO2 PaCO2 /PaO2 PaCO2 呼吸系统呼吸系统 COPD指由指由慢性支气管炎和肺气肿慢性支气管炎和肺气肿引起的慢性气引起的慢性气道阻塞，道阻塞，简称慢阻肺，其共同特征简称慢阻肺，其共同特征是是不可逆性气不可逆性气流受阻。流受阻。COPD是导致慢性呼衰的最常见病因。是导致慢性呼衰的最常见病因。多多为为II型呼衰。型呼衰。*慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）呼吸系统呼吸系统*慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 支气管壁肿胀支气管壁肿胀 痉挛、堵塞痉挛、堵塞,气道等压点上移气道等压点上移 肺泡肺泡表面活性物质表面活性物质 呼吸肌衰竭呼吸肌衰竭 肺泡弥散面积肺泡弥散面积 肺泡膜炎性增厚肺泡膜炎性增厚 肺泡低通气肺泡低通气 肺泡低血流肺泡低血流 呼吸衰竭呼吸衰竭 阻塞性阻塞性 通气障碍通气障碍 限制性限制性 通气障碍通气障碍 弥散功能弥散功能 障碍障碍 通气血流通气血流 比例失调比例失调 呼吸系统呼吸系统 第三节第三节 临床表现临床表现 酸碱平衡及电解质紊乱酸碱平衡及电解质紊乱 循环系统变化（肺心病）循环系统变化（肺心病）中枢神经系统变化（肺性脑病）中枢神经系统变化（肺性脑病）肝肝肾功能变化肾功能变化 胃肠功能变化胃肠功能变化 呼吸系统变化呼吸系统变化 呼吸系统呼吸系统 三三 呼吸衰竭时机体的主要代谢功能变化呼吸衰竭时机体的主要代谢功能变化（一）对酸碱平衡和电解质的影响（一）对酸碱平衡和电解质的影响 四种单纯性酸碱中毒均可能发生，常为混合性酸碱平衡紊乱四种单纯性酸碱中毒均可能发生，常为混合性酸碱平衡紊乱。1、呼吸性酸中毒：见于、呼吸性酸中毒：见于型呼衰型呼衰血钾升高，血钾升高，血氯血氯降低降低 2、代