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喉阻塞与气管切开相关知识 泉州市光前医院五官科：连冈 经验和教训 急诊的不明原因的呼吸困难患者，可以首先给予大剂量的激素。抗生素不要急着上。注意保护胃粘膜。气管插管或气管切开的指征宽一点，以免错过最佳时机。生命只有一次。气管切开后，一定要注意观察血氧。呼吸困难没有缓解或加重，首先考虑气胸。呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸骤停 烧伤呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时。喉喉 是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户，上通喉咽，下连气管。喉位于颈前正中，舌骨之下，其上端是会厌上缘，下端为环状软骨下缘，在成人相当于第35颈椎平面，成年女性及儿童喉的平面位置较成年男性稍高。喉阻塞喉阻塞 又称喉梗阻，系指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣 吸气性软组织凹陷吸气性软组织凹陷 声嘶或言语含混不清声嘶或言语含混不清 美国第一任总统华盛顿在短短2d之内，便因咽痛，声嘶，呼吸困难在极度痛苦中溘然逝世。关于总统的死因曾有种种推测，只能笼统地归因于上呼吸道感染，直到101年后，Theisen（1900）在临床上首先采用急性会厌炎诊断，以后文献上广泛应用。从此，华盛顿死因之谜，真相大白。根据回顾其症状和体征符合一种耳鼻喉科急症急性会厌炎，由于当时抗生素尚未问世，缺少喉镜和气管切开的诊治手段，才使总统匆忙离世，但也反映出急性会厌炎是一种喉部急症，如果治疗不当，则有很高的死亡率。国内大宗病例统计在1971年前病死率为50，而近年已下降至0.4。得益于抗生素与激素的早期使用.对成人急性会厌炎的经过难以预料，虽大多数病人经药物治疗及早期控制炎症发展，一般预后良好。但一定数量的病人有暴发的经过，需要建立人工气道。成人患者症状出现后8h内就诊者都可能出现呼吸道阻塞。12h后来诊的患者，炎症可能已过高峰期，一般不会呼吸道阻塞。喉喘鸣症状出现越早，预后越差 检查 一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：呼吸困难明显，喉喘鸣较响，吸气性胸廓软组织凹陷显著，出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。四度：呼吸极度困难，坐卧不安、手足乱动、出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐、脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，很快就可因窒息而死。治疗 一度：明确病因，积极进行病因治疗。如炎症引起，则使用足量的抗生素和糖皮质激素。二度：因炎症引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应及时取出。如为喉肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等一时不能解决病因者，应考虑施行气管切开术。三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并做好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时宜及早性气管切开术。若为肿瘤应立即行气管切开术。四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术，再行气管切开术。对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。烧伤呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时。畸形畸形 先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣 喉蹼喉蹼 喉软骨畸形喉软骨畸形 喉部瘢痕狭窄喉部瘢痕狭窄 炎症炎症 小儿急性喉炎小儿急性喉炎 急性会厌炎急性会厌炎 急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎 喉白喉喉白喉 喉脓肿喉脓肿 咽后脓肿咽后脓肿 口底蜂窝织炎等口底蜂窝织炎等 肿瘤肿瘤 喉癌喉癌 喉乳头状瘤喉乳头状瘤 喉咽肿瘤喉咽肿瘤 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 异物异物 喉部及气管异物可造成喉部及气管异物可造成 机械性阻塞机械性阻塞 喉痉挛喉痉挛 声带瘫痪声带瘫痪 双侧声带外展麻痹双侧声带外展麻痹 水肿水肿 喉血管神经性水肿喉血管神经性水肿 药物过敏药物过敏 心原性及肾原性水肿心原性及肾原性水肿 呼吸困难既是症状,即病人主观感觉呼吸气量不足或呼吸费力;又是体征,即客观上表现为呼吸频率、深度和（或）节律变化。肺源性呼吸困难：喉阻塞、哮喘、气胸、肺梗塞等 心源性呼吸困难：心功能衰竭、大量心包积液等 中毒性呼吸困难：由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致如酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物及药物中毒等 血源性呼吸困难：由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致,如重症贫血、失血性休克、白血病等 神经精神性与肌病性呼吸困难:：常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制,或神经肌肉麻痹致通气不足,以及心理因素等引起,见于脑部疾病(包括大面积脑梗死、脑出血等)、重症肌无力危象、格林巴利综合征和癔症等。呼吸困难鉴别诊断思维要点包括呼吸困难的特点、伴随症状与体征、有关病史和相应的实验室与辅助检查。吸气性呼吸困难:为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致,可伴喉鸣，吸气时间延长，如喉水肿、气管异物、气管肿瘤 呼气性呼吸困难:见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄,伴呼气费力、呼气时间延长,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：大量胸腔积液、自发性气胸 呼吸频率与深度:正常人呼吸频率为1420 次/min。超过24 次/min,见于氧耗量增加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。少于12 次/min 为呼吸中枢受抑制的表现,见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝昏迷等。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼吸加深,而肺水肿、呼吸肌麻痹和镇静剂过量等往往表现为呼吸变浅。喉阻塞喉阻塞 又称喉梗阻，系指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣 吸气性软组织凹陷吸气性软组织凹陷 声嘶或言语含混不清声嘶或言语含混不清 吸气性呼吸困难 吸气运动增强 时间延长 吸气深而慢，但通气量不增加 一般呼吸频率不变 是喉阻塞的主要症状 声门是喉部最狭窄处 声门的活瓣样运动造成吸气时声门更窄 吸气性喉喘鸣 吸入气流通过狭窄的声门裂时形成气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的声音。吸气性软组织凹陷 胸腹呼吸肌代偿性运动加强，胸腔负压增加所致。四凹征 胸骨上窝 锁骨上、下窝 胸骨剑突下或上腹部 肋间隙 儿童较明显 经验和教训 急诊的不明原因的呼吸困难患者，可以首先给予大剂量的激素。抗生素不要急着上。注意保护胃粘膜。气管插管或气管切开的指征宽一点，以免错气管插管或气管切开的指征宽一点，以免错过最佳时机。生命只有一次。过最佳时机。生命只有一次。气管切开后，一定要注意观察血氧。呼吸困难没有缓解或加重，首先考虑气胸。呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸骤呼吸道疾病禁止使用安定，以免引起呼吸骤停停 烧伤呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时。先天性喘鸣 常见于婴幼儿 病因：喉软骨发育不良 胎儿发育期间缺钙-喉软骨软化 吸气时，会厌软骨下垂，阻塞喉腔通畅）症状：1）吸气性凹陷（三凹症）2）喘鸣音 诊断：1）症状不明显，无口唇青紫，可不予特殊治疗，增加摄入钙及鱼肝油 2）侧卧位 3）气管切开 呼吸通道的梗塞，氧气不能吸入，二氧化碳不能排出，出现呼吸受阻，面色紫绀，失去知觉，如超过4分钟就会危及生命，而且即使抢救成功，也常因脑部缺氧过久而致失语，智力障碍，瘫痪等后遗症。而超过10分钟，其损伤几乎不可恢复。常见的呼吸道异物有糖果、话梅、花生米、药片、西瓜子以及果冻等。值得注意的是，因为这类意外事故常发生在餐馆进餐时，尤其是原来患有冠心病者，易误诊为冠心病发作，所谓“餐馆冠心病”的名称就由此而来 海默立克急救法（Heimlich maneuver）该法利用冲击腹部膈肌软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流，长驱直入气管，将堵塞气管、喉部的食物块等异物驱除。当异物吸入气管时，伤病人突然的刺激性咳嗽、反射性呕吐、声音嘶哑、呼吸困难。由于异物吸入气道时感到极度的不适，伤病人常常不由自主地以一手呈“V”字状地紧贴于颈部，以示痛苦和求救。这成为一个特殊典型的体症。立位腹部冲击法 适用于意识清楚的患者。取立位，急救者站在患者背后，给患者弯腰头部前倾，以双臂环绕其腰，一手握拳，使拇指倒顶住其腹部正中线肚脐略向上方，远离剑突尖。另一手紧握此拳以快速向内向上冲击，将拳头压向患者腹部，连续610次，以造成人工咳嗽，驱出异物，每次冲击应是独立，有力的动作，注意施力方向，防止胸部和腹内脏器损伤。.卧位腹部冲击法：适用于意识不清的患者，另外，此法也可用于抢救者身体矮小，不能环抱住清醒者的腰部时。将患者置于仰卧位，使头后仰，开放气道。急救者跪其大腿旁成骑跨在两大腿上，以一手的掌根平放在其腹部正中线肚脐的略上方，不能触及剑突。另一手直接放在第一只手背上，两手重叠，一起快速向内向上冲击伤病者的腹部，连续610次，检查异物是否排出在口腔内，若在口腔内，用手取异物法取出，若无，可用冲击腹部610次进行检查。此法还适用于溺水患者的救治。婴幼儿呼吸道异物的现场婴幼儿呼吸道异物的现场 1.意识清楚的患儿 （1）.背部排击法：将患儿俯卧于急救者的胳臂上，头低于躯干，用另一手的掌握部用力排击患儿两肩胛骨之间的背部46次。使呼吸道内压骤然升高，有助于松动其异物和排出体外。（2）.胸部手指猛击法：患儿取仰卧位，抱持于急救者手臂弯中，头略低于躯干，急救者用两手指按压两乳头连线与胸骨中线交界点一横指处46次。必要时可与以上方法交替使用，直到异物排出或患儿失去知觉。（3）两名救者时，可1人将小儿倒提离地，1人用手拍背，掏咽部，可使异物迅速排出 怀疑气管异物时送医院救护如为少年儿童时，可马上将病人面向抱他的人侧身抱起，使头部枕在抱他的人的左臂上 这样抱时可以让异物较为顺利地进入较为粗短的右侧支气管内，避免异物在气管内上下或长住，而让右侧支气管堵塞，使左侧可移动而进行呼吸，为去医院抢救赢得时间 2.意识不清的患儿 先进行2次口对口、鼻人工呼吸，若胸廓上抬，说明呼吸道畅通；相反，则呼吸道阻塞，后者应注意开放气道，再施以人工呼吸。轮换排击背部和胸部，连续数次无效，可试用手指清除异物，如此反复进行，直道救护人员接替。三维CT图像重建技术，使气道异物的诊断水平产生质的飞跃 气道的三维图像重建 气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸 急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。对各种昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命 选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。我认为是宜早不宜迟。婴幼儿及儿童首选气管插管，慎用气切。气管切开病人绝大部分有不同程度的意识障碍，导致呼吸中枢抑制，呛咳排痰功能受限，常需给予通气支持。为便于充气与呼吸机连接，最好选用硅胶带气囊的气管套管，气囊充气后可避免切口渗血流入气道，亦避免食物反流误吸。但其不能消毒，内腔易被痰痂阻塞，如病情允许，可更换为金属套管。更换应尽可能在气管切开1周后进行，否则气管软化塌陷导致窒息。更换应使用专门的气管切开包并准备充分，否则拔除旧套管后如不能及时置入新管，气管软化塌陷危险性如前所述。固定：妥善固定气管切开套管，缚带不能过紧，以能伸入1指为宜，以免影响静脉回流。对于极易污染的患者可采用一次性输液延长管代替绷带固定，输液延长管是硅胶，易擦洗。金属气管套管的消毒最理想的