咯血的处理.ppt

实用咯血处理实用咯血处理 Company Logo Contents 咯血的原因（含案例分析）咯血的原因（含案例分析）1 药物止血治疗药物止血治疗 2 非药物治疗非药物治疗 3 定义定义 咯血的定义咯血的定义 通常称鼻通常称鼻、咽咽、喉为上呼吸道喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道气管和各级支气管为下呼吸道。喉及喉以喉及喉以下呼吸道或肺组织出血下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血经口腔咳出称为咯血。通常需与以下情况鉴别：通常需与以下情况鉴别：1 1、上呼吸道出血上呼吸道出血（口腔口腔、鼻咽部鼻咽部）2 2、消化道出血消化道出血。咯血大多为呼吸和循环系统疾病所致咯血大多为呼吸和循环系统疾病所致。在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关！在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关！600ml 关于咯血量关于咯血量 少量咯血和大量咯血的区分其实不那么重要少量咯血和大量咯血的区分其实不那么重要.尤其在尤其在入院时入院时 机制机制 常见的引起咯血的疾病常见的引起咯血的疾病 气管支气管气管支气管 肺部肺部 心血管心血管 全身性疾病全身性疾病 1、气管的良、恶、气管的良、恶性肿瘤性肿瘤 2、支气管扩张、支气管扩张 3、支气管结核、支气管结核 4、急、慢性支气、急、慢性支气管炎管炎 5、支气管囊肿、支气管囊肿 6、支气管结石、支气管结石 7、支气管腺瘤、支气管腺瘤 1、肺炎、肺炎 2、肺结核、肺结核 3、原发性或转移、原发性或转移性肺癌性肺癌 4、肺脓肿、肺脓肿 5、肺吸虫病、肺吸虫病 6、肺血吸虫病、肺血吸虫病 7、肺隔离症、肺隔离症 8、肺曲菌病、肺曲菌病 9、尘肺、尘肺 10、特发性含铁血、特发性含铁血黄素沉着症黄素沉着症 11、肺挫伤、肺挫伤 1、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄 2、肺梗塞、肺梗塞 3、肺动静脉瘘、肺动静脉瘘 4、急性左心衰竭、急性左心衰竭 5、原发性肺动脉、原发性肺动脉高压高压 6、心房粘液瘤、心房粘液瘤 7、纤维性纵隔炎、纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞伴肺静脉阻塞 8、结节性动脉周、结节性动脉周围炎围炎 1、血小板减少、血小板减少 2、白血病、白血病 3、再生障碍性贫、再生障碍性贫血血 4、血友病、血友病 5、DIC 6、抗凝剂治疗、抗凝剂治疗 7、流行性出血热、流行性出血热 8、肺出血型钩端、肺出血型钩端螺旋体病螺旋体病 9、肺出血肾炎、肺出血肾炎综合征综合征 10、Wegener肉芽肉芽肿肿 11、白塞氏病、白塞氏病 12、遗传性毛细血、遗传性毛细血管扩张症管扩张症 13、子宫内膜异位、子宫内膜异位症症 大咯血多见于大咯血多见于肺结核肺结核(3838%)、支气管扩张支气管扩张(3030%)、支气管肺癌支气管肺癌(9 9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿慢性肺部炎症和肺脓肿(9 9%)血管异常是咯血的关键所在！血管异常是咯血的关键所在！引起咯血的主要发病机制可归纳为：引起咯血的主要发病机制可归纳为：1 1、血管壁侵蚀和破裂血管壁侵蚀和破裂 (如肺部感染、肿瘤、结核等如肺部感染、肿瘤、结核等 )；2 2、血管瘤破裂血管瘤破裂 (如支气管扩张、肺结核空洞等如支气管扩张、肺结核空洞等 )；3 3、肺淤血肺淤血 (如二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病如二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等等 )；4 4、血管通透性增高血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )；5 5、凝血因子缺陷或凝血过程障碍凝血因子缺陷或凝血过程障碍(如白血病、血小板减少性如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等紫癜、血友病等)；6 6、其它如肺挫伤、子宫内膜异位症等。、其它如肺挫伤、子宫内膜异位症等。举例，肺结核咯血的机制举例，肺结核咯血的机制 细菌所致毒血症 肺结核病灶进展 钙石的刺激剂瘢痕收缩 合并结核性支气管扩张 空洞型肺结核 抗结核治疗过程中 淋巴支气管瘘 某些抗结核药物 合并血管畸形 血管壁通透性增加血管壁通透性增加 血管侵蚀或断裂（血管侵蚀或断裂（A，V）血管刺破血管刺破 血管损害血管损害 毛细血管丰富，血管瘤毛细血管丰富，血管瘤 细菌坏死，血管侵蚀细菌坏死，血管侵蚀 瘘道瘘道 凝血因子、血小板减少凝血因子、血小板减少 血管畸形血管畸形 肺结核咯血主要由于血管异常而发生，而与凝血肺结核咯血主要由于血管异常而发生，而与凝血-抗凝血平衡关抗凝血平衡关系不大。系不大。病例一病例一 除支气管动脉外，肺动脉也会出血，如肺动脉瘤除支气管动脉外，肺动脉也会出血，如肺动脉瘤 彭彭*，男男，4545岁岁，因因“咳嗽咳嗽2 2月余月余，间断咯血间断咯血5 5天天，发热半天发热半天”于于20122012年年1111月入院月入院。患者入院后多次发生大量咯血患者入院后多次发生大量咯血，多次请本院放射介入科多次请本院放射介入科、本院胸外科本院胸外科、外院胸外科外院胸外科会诊会诊，并多次向医务科汇报并多次向医务科汇报，向家属交代了咯血相关事情向家属交代了咯血相关事情，交代了介入手术及外科交代了介入手术及外科手术风险手术风险，在家属同意的情况下在家属同意的情况下，分别于分别于2828/1111、1313/1212、2121/1212三次行介入栓塞手三次行介入栓塞手术术止血治疗止血治疗，第一次及第二次见右侧支气管动脉明显增粗可见三支血管供应病灶第一次及第二次见右侧支气管动脉明显增粗可见三支血管供应病灶，血管紊乱血管紊乱、未见明确动脉肺动脉分流未见明确动脉肺动脉分流，遂行超选择及支气管动脉近端栓塞遂行超选择及支气管动脉近端栓塞，复查造复查造影未见异常血管影未见异常血管。右锁骨下动脉造影未见异常供血右锁骨下动脉造影未见异常供血。探查腹腔干探查腹腔干、隔动脉及右肾动隔动脉及右肾动脉均未见异常供血脉均未见异常供血。术后患者无特殊不适术后患者无特殊不适，安返病房安返病房。第三次术中发现右下肺动脉第三次术中发现右下肺动脉动脉瘤动脉瘤。第三次介入手术至今第三次介入手术至今，未再出现明显咯血未再出现明显咯血。另另，入院后给予入院后给予HRZEHRZE方案抗结方案抗结核核，护肝护肝、增强免疫力治疗；降阶梯抗细菌感染治疗；抗真菌治疗增强免疫力治疗；降阶梯抗细菌感染治疗；抗真菌治疗。请内分泌科会请内分泌科会诊诊，予胰岛素控制血糖予胰岛素控制血糖。6 6/1 1 胸部胸部CTCT报告双肺病灶较前消散报告双肺病灶较前消散，吸收好转；右下肺一吸收好转；右下肺一个高密度灶个高密度灶（为栓塞胶类物质为栓塞胶类物质）。出院诊断：出院诊断：1 1、继发性肺结核继发性肺结核 双肺双肺 涂阳涂阳 初治初治 2 2、大量咯血大量咯血 3 3、肺部感染肺部感染 4 4、2 2型型糖尿病糖尿病 5 5、室性早搏室性早搏 6 6、介入栓塞止血术后介入栓塞止血术后 肺的血管供应有两套肺的血管供应有两套 胸主动脉的分支：脏支 支气管动脉 食管支 心包支，它们分别营养肺和食管。支气管循环 肺的血管供应有两套肺的血管供应有两套 肺循环 病例二病例二 肺结核可顽固出血，介入、手术都两难肺结核可顽固出血，介入、手术都两难 贾贾*，男男，6161岁岁，因因“发现肺结核发现肺结核2525年年，反复咯血反复咯血、咳嗽咳嗽2 2年年，再发再发1010天天”于于20152015年年1111月入院月入院。曾经使用初治方案治疗曾经使用初治方案治疗，现在使用复治方案治疗；曾经行支气管动脉现在使用复治方案治疗；曾经行支气管动脉栓塞手术止血治疗栓塞手术止血治疗。20152015年年1010月月2828日胸部增强日胸部增强CTCT：左侧支气管堵塞：左侧支气管堵塞，左上肺大片肺左上肺大片肺不张不张，左肺上提；右上肺斑片影同前左肺上提；右上肺斑片影同前。入院后继续使用复治方案抗结核入院后继续使用复治方案抗结核，“PaPa、RFTRFT、PZAPZA、LfxLfx、AKAK”至今已使用近至今已使用近6 6月月，可继续完成可继续完成1 1年半至年半至2 2年的疗程年的疗程。予予“哌拉哌拉西林舒巴坦西林舒巴坦（7 7天天）”经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗。因不能除外真菌感染可能因不能除外真菌感染可能，先后使用先后使用“伏立康唑针伏立康唑针（9 9天天）、氟康唑胶囊氟康唑胶囊（1212天天）”抗真菌治疗抗真菌治疗。治疗后患者咯血可逐治疗后患者咯血可逐渐减少渐减少，但仍间断有少量血痰但仍间断有少量血痰。放射科放射科会诊后考虑：患者左上叶肺部实变处有较多血管会诊后考虑：患者左上叶肺部实变处有较多血管，肺穿刺有诱发大咯血可能肺穿刺有诱发大咯血可能，暂不宜行肺穿刺活检术暂不宜行肺穿刺活检术。患者对介入栓塞治疗有抵触患者对介入栓塞治疗有抵触，且介入治疗疗效不能肯定且介入治疗疗效不能肯定。胸外科胸外科会诊后考虑：左肺病灶严重会诊后考虑：左肺病灶严重，左全肺切除风险极大左全肺切除风险极大，需患者及其家属认真考需患者及其家属认真考虑后再决定是否手术治疗；亦可继续内科保守治疗虑后再决定是否手术治疗；亦可继续内科保守治疗，对症处理少量咯血对症处理少量咯血。出院诊断：出院诊断：1 1、继发性肺结核继发性肺结核 左肺左肺 右上右上 涂涂（-）复治复治 2 2、左上肺毁损并感染左上肺毁损并感染 3 3、支气管扩张支气管扩张 4 4、中量咯血中量咯血5 5、2 2型糖尿病型糖尿病 贾贾*肺部疾病、气管支气管疾病导致咯血的机制肺部疾病、气管支气管疾病导致咯血的机制 心血管疾病导致咯血的机制心血管疾病导致咯血的机制 病例三病例三 结核后发生结核后发生NTM肺病肺病 赵赵*，男男，7676岁岁，因因“咳嗽咳嗽、咳痰咳痰、咯血咯血6 6年余年余，再发咯血再发咯血3 3天天”于于20162016年年2 2月第四月第四次入院次入院。患者患者6 6余年前因咯血在当地医院诊为余年前因咯血在当地医院诊为“支气管扩张支气管扩张、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病”，此后多次因肺部感染此后多次因肺部感染、咯血住院治疗咯血住院治疗。20112011年年6 6月第一次入我院结核科住院月第一次入我院结核科住院，诊为诊为“1 1、继发性肺结核继发性肺结核 双肺双肺 涂涂（+）初治初治 2 2、肺部感染肺部感染 3 3、支气管扩张支气管扩张 4 4、慢性阻塞慢性阻塞性肺病性肺病 5 5、不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞 6 6、颈部皮炎颈部皮炎 7 7、风湿性疾病风湿性疾病？”，给予给予“INHINH、RFPRFP、LfxLfx”方案抗结核治疗方案抗结核治疗2 2年余年余。20132013年年1111月份因培养鉴定结果为胞内分月份因培养鉴定结果为胞内分支杆菌支杆菌、脓肿分枝杆菌脓肿分枝杆菌，因不能耐受部分药物因不能耐受部分药物，仅予以仅予以“EMBEMB、RFTRFT、CLCL”分支杆菌分支杆菌治疗治疗，治疗期间仍偶有咳嗽治疗期间仍偶有咳嗽、咳痰咳痰、咯血咯血，治疗治疗2020月后停药月后停药。停药后仍有咯血停药后仍有咯血，自自行在社区予以止血治疗行在社区予以止血治疗。咯血量不大咯血量不大，无介入栓塞治疗指征无介入栓塞治疗指征。出院诊断：出院诊断：1 1、非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌肺病（胞内胞内+脓肿脓肿）2 2、陈旧性肺结核陈旧性肺结核 3 3、支气管扩支气管扩张并感染张并感染 4 4、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 5 5、少量咯血少量咯血 赵赵*病例四病例四 找不到结核病证据时，注意少见的疾病导致咯血找不到结核病证据时，注意少见的疾病导致咯血 郭郭*，男男，6060岁岁，因因“间断咯血间断咯血5 5月月”入院入院。住院号：住院号：145441145441。患者约患者约5 5月前无明显诱因月前无明显诱因出现间断咯血出现间断咯血，为痰中带血丝为痰中带血丝，偶有咳嗽偶有咳嗽、少量白痰少量白痰，无气促无气促、胸闷胸闷，无发热无发热、盗汗盗汗，精神食欲可精神食欲可，体重无明显变化体重无明显变化。20152015年年1111月在香港浸会医院行肺部月在香港浸会医院行肺部CTCT示；右上肺示；右上肺、右下右下肺斑片结节影肺斑片结节影，反复行痰结核菌细菌学检查阴性反