嗜铬细胞瘤小讲课.ppt

嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 郑海燕郑海燕 (CA)髓质起源于外胚层 由大多角细胞形成，这些细胞可被重铬酸盐染成棕色，故称为嗜铬细胞 嗜铬细胞内有大量嗜铬颗粒，主要贮存和分泌儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定义定义 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、室颤、心肌梗死等 嗜铬细胞瘤：“嗜铬细胞瘤：“10%10%”肿瘤”肿瘤 10%双侧 10%恶性 10%肾上腺外 10%儿童 10%家族性 10%多发 10%正常血压 嗜铬细胞瘤：异位嗜铬细胞瘤：异位 腹主动脉旁(约10%15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、膀胱内 胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛 颈部、颅内 右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤 临床表现临床表现心血管系统心血管系统(一一)高血压高血压 1 1.阵发性高血压型阵发性高血压型（特征性表现特征性表现）发生率约45,平时血压正常，发作时BP:200300mmHg/130180mmHg 重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速 其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视物模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等 临床表现临床表现心血管系统心血管系统 发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。发作时间：数秒-数十小时不等。发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势，最终可成持续性高血压。诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等。临床表现临床表现心血管系统心血管系统 2 2.持续性高血压持续性高血压 约约5050%特点：持续性高血压伴阵发性加剧持续性高血压伴阵发性加剧合并以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效 交感神经过度兴奋如出汗、心动过速 高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖 直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)临床表现临床表现心血管系统心血管系统(二二)低血压、休克或高血压与低血压交替低血压、休克或高血压与低血压交替 肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止 心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减 过度分泌肾上腺素兴奋2-受体，周围血管扩张 血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降 分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降 血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢 临床表现临床表现心血管系统心血管系统(三三)心脏表现心脏表现 高血压发作时，特别是那些在长期高CA水平下造成心肌细胞灶性坏死、变性、心肌纤维化，导致心律失常、心肌缺血、心肌梗死，甚至心衰 25%-50%的患者合并有儿茶酚胺心肌病。临床表现临床表现代谢紊乱代谢紊乱 基础代谢率增高：怕热、多汗、体重减轻；部分病人有体温升高；嗜铬细胞瘤可分泌促红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多 临床表现临床表现代谢紊乱代谢紊乱 血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等 脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高 低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌 临床表现临床表现消化道症状消化道症状 高血压发作时常有恶心、呕吐 高浓度CA抑制肠蠕动便秘甚至结肠扩张 可发生胃肠道壁内血管增生性或闭塞性动脉内膜炎而致腹痛、肠梗死、溃疡出血、穿孔、腹膜炎等 胆囊收缩力减弱、胆汁贮留胆石症 肿瘤位于盆腔或直肠附近，用力排大便腹压增加可诱发高血压发作。临床表现临床表现泌尿系统泌尿系统 长期、严重的高血压可使肾血管受损、肾功能不全 蛋白尿 如肿瘤位于膀胱壁(1%)，其中40%在膀胱三角区。可有血尿并且排尿可诱发高血压发作 如肿瘤较大并与肾脏紧邻，可使肾脏位置下移或压迫血管致肾动脉狭窄 Tyrosine酪氨酸羧化酶酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase)dopa 多巴脱羧酶多巴脱羧酶(dopa decarboxylase)dopamine-羟化酶羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素甲氧去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)noradrenaline 3、4-二羟苦杏仁酸二羟苦杏仁酸adrenaline 3-甲氧肾上腺素甲氧肾上腺素(metanephrine,MN)3-甲氧甲氧-4羟苦杏仁酸羟苦杏仁酸(vanillyl mandelic acid,VMA）儿茶酚胺的代谢实验室检查实验室检查 实验室检查血、尿CA及其代谢物测定 1）血CA的测定 2)尿CA的测定 正常人CA排泄呈昼夜周期性变化，且在活动时排量增加。大多数嗜铬细胞瘤病人在任何时候测尿CA均升高。少数病人短暂升高，可留发作时尿，或次日同一时间段尿做对比，增高3倍以上可诊断。实验室检查血、尿CA及其代谢物测定 3)尿MN及NMN测定 测定MN+NMN的灵敏性及特异性较CA及VMA高 4)VMA测定:VMA为CA终产物 24H尿VMA5-44umol/d 药理试验激发试验 冷加压试验 过于复杂 胰高糖素试验 胰高糖素可刺激瘤体分泌CA，1mg静注，给药3MIN后，测血CA注射前3倍或绝对值2.0ng/ml可确诊。试验前备好酚妥拉明。磷酸组织胺试验 促进CA释放 正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别35/25mmHg 嗜铬细胞瘤：明显超过此值 血压明显升高，静注酚妥拉明终止实验 药理试验抑制试验 酚妥拉明试验 酚妥拉明是一短效的肾上腺素能受体阻断剂，可阻断CA在组织中的作用。因此可用以鉴别高血压症候群是否因嗜铬细胞瘤分泌过多的CA所致。酚妥拉明 1-5mg iv,测BP q1min,20min，给药2min内，血压下降35-30mmHg/25-20mmHg,维持3-5分钟可助于诊断。病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性。定位诊断定位诊断 肾上腺B超：瘤体1cm,检出率高；CT：90%肿瘤可定位；MRI:可检出1-2cm的肾上腺腺瘤；131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集，适合转移性、复发性或肾上腺外肿瘤。静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测CA浓度差别，有助于确定肿瘤部位。膀胱镜 鉴别诊断鉴别诊断 各种原因的高血压 年轻高血压 甲亢 绝经期综合征等 治疗治疗（一）内科治疗 适应征：适应征：控制症状；术前准备；无法耐受手术；恶性嗜铬细胞瘤术后复发 治疗治疗 1.受体阻滞剂：酚苄明：10mg BID，据血压调整剂量，直至血压控制 酚妥拉明 2.1受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪 可避免明显的低血压、心动过速 3.B受体阻滞剂：必须在使用受体阻滞剂之后 4.钙离子拮抗剂、ACEI类、硝普钠等其他降压药 治疗治疗（二）外科手术 如遇下述情况需考虑嗜铬细胞瘤可能 阵发性或持续性高血压（特别是伴有头痛、心悸、出汗等三联症）患急进性或恶性高血压的儿童、青少年 原因不明的休克；高、低血压反复交替发作；阵发性心律失常；体位改变或排大、小便时诱发 手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克 按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症候群者 常规降压药效果不满意，-blocker反而加重。有家族史的、特发性扩张型性心肌病