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呼吸科急症处理呼吸科急症处理 急性肺栓塞 几个概念几个概念 1 1、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的、肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起的 肺循环障碍的临床病理生理综合征肺循环障碍的临床病理生理综合征 2 2、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生、肺梗死：当肺栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生 出血或坏死出血或坏死 3 3、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成、肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成 4 4、大块肺栓塞：栓塞、大块肺栓塞：栓塞2 2个肺叶或以上者，或小于个肺叶或以上者，或小于2 2个肺叶但伴个肺叶但伴 有血压下降者有血压下降者 5 5、非大块栓塞与次大块栓塞：若不属于上述情况则诊断为非、非大块栓塞与次大块栓塞：若不属于上述情况则诊断为非 大块肺栓塞。其中部分患者的大块肺栓塞。其中部分患者的 超声心动图有右心室运动功能超声心动图有右心室运动功能 减退，命名为次大块肺栓塞减退，命名为次大块肺栓塞 诊 断 程 序 一、高危病人（危险因素一、高危病人（危险因素+症状症状+体征）体征）1 1、危险因素、危险因素 年龄与性别：年龄与性别：5050-6060岁最多见，高龄岁最多见，高龄 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 心肺疾病：特别是房颤伴心力衰竭者心肺疾病：特别是房颤伴心力衰竭者 创伤及手术创伤及手术 肿瘤肿瘤 制动：下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床制动：下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺病者长期卧床 妊娠和避孕药：孕妇发生率多妊娠和避孕药：孕妇发生率多7 7倍，头倍，头3 3个月和围产期个月和围产期 其他：脱水、血液病、静脉内插管等其他：脱水、血液病、静脉内插管等 2 2、症状、症状 呼吸困难：呼吸困难：8484-90%90%胸痛：胸痛：70%70%。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重。突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重 咯血：咯血：30%30%。提示肺梗死。提示肺梗死 惊恐：惊恐：55%55%。可能与胸痛及低氧血症有关。可能与胸痛及低氧血症有关 咳嗽：咳嗽：37%37%。多为干咳，偶伴喘息（。多为干咳，偶伴喘息（9%9%）晕厥：晕厥：13%13%。主要是因大块肺栓塞引起脑供血不足。主要是因大块肺栓塞引起脑供血不足 休克：休克：10%10%。下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称下肢疲劳、肿胀、疼痛：尤其是双侧肢体不对称 腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关腹痛：可能与膈肌受刺激或肠缺血有关 3 3、体征、体征 （1 1）一般体征）一般体征 呼吸急促：呼吸急促：70%70%。2020次次/分，最高可达分，最高可达4040-5050次次/分。分。发热：发热：43%43%，多为，多为3838，可持续一周。，可持续一周。窦速：窦速：44%44%发绀：发绀：19%19%多汗：多汗：11%11%低血压、休克：不常见，多提示大块肺栓塞低血压、休克：不常见，多提示大块肺栓塞 （2 2）心血管系统体征）心血管系统体征 心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤心律失常：早搏、室上性心动过速、房扑、房颤 肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进（肺动脉高压：肺动脉第二心音亢进（53%53%），收缩期喷射），收缩期喷射 音（音（23%23%）右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收右心顺应性下降：房性奔马律、室性奔马律，三尖瓣收 缩期杂音缩期杂音 右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢右心功能不全：颈静脉充盈甚至怒张，搏动增强；下肢 水肿；肝大水肿；肝大 少至中量心包积液少至中量心包积液 （3 3）呼吸系统体征）呼吸系统体征 干湿性啰音：干湿性啰音：15%15%。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不。栓塞后支气管痉挛、间质水肿、肺不张可导致哮鸣音张可导致哮鸣音 胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时胸膜摩擦音及胸腔积液体征：胸膜受累时 病变部位叩诊浊音病变部位叩诊浊音 气管移位、膈肌上抬：一侧肺叶或全肺栓塞时气管移位、膈肌上抬：一侧肺叶或全肺栓塞时 二、化验及检查二、化验及检查 （一）疑诊（一）疑诊5 5项项 （1 1）动脉血气分析：）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症低氧血症，低碳酸血症 （2 2）心电图：）心电图：注意动态观察注意动态观察 V1V1-V4 TV4 T波改变和波改变和STST段异常段异常 SQTSQT征（即征（即导导S S波加深，波加深，导出现导出现Q/qQ/q波及波及T T波倒置）波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞完全或不完全右束支传导阻滞 肺型肺型P P波波 电轴右偏电轴右偏 顺钟向转位等顺钟向转位等 （3 3）胸部）胸部X X线平片：线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 楔形阴影楔形阴影 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室扩大征右心室扩大征 注：胸片正常不能除外肺栓塞可能注：胸片正常不能除外肺栓塞可能 （4 4）超声）超声 超声心动图超声心动图 右室壁局部运动幅度降低右室壁局部运动幅度降低 右心室和或右心房扩大右心室和或右心房扩大 肺动脉高压肺动脉高压 下肢静脉下肢静脉dopplerdoppler超声超声 5 5）血浆）血浆D D-二聚体（二聚体（D D-dimerdimer）对急性对急性PTEPTE有较大的有较大的排除排除诊断价值，诊断价值，500500 g/Lg/L 敏感性高，但特异性不强敏感性高，但特异性不强 术后、肿瘤、炎症、外伤、心梗等均可增高术后、肿瘤、炎症、外伤、心梗等均可增高 （二）确诊（二）确诊4 4项项（1 1）核素肺通气）核素肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/QV/Q扫描）扫描）高度可能高度可能 正常正常 非诊断性异常（中、低度可能）非诊断性异常（中、低度可能）（2 2）螺旋）螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT造影（造影（CTCT肺动脉造影，肺动脉造影，CTPACTPA）（3 3）磁共振成像（）磁共振成像（MRIMRI）（磁共振肺动脉造影，）（磁共振肺动脉造影，MRPAMRPA）：）：碘碘造影剂过敏者造影剂过敏者 （4 4）直接肺动脉造影（肺动脉）直接肺动脉造影（肺动脉DSADSA）治疗程序 1 1一般处理一般处理 严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化 绝对卧床 保持大便通畅 避免用力 有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当适用镇静剂 胸痛者可予止痛剂 2 2呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者，采取经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通 气或经气管插管行机械通气。避免气管切开 液体负荷限于500ml之内 抗休克、改善血流动力学：多巴胺5-10 g/kg.min 多巴酚丁胺3.5-10 g/kg.min 必要时加用间羟胺 3.3.溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗主要适用于大面积大面积PTEPTE病例病例，即出现因栓塞所致休克 和（或）低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超 声心动图显示右心功能减退或临床上出现右心功能不全表现 的病例，若无禁忌症可以进行溶栓；对于血压和右室运动均 正常的病例不推荐进行溶栓。（1 1）绝对禁忌证）绝对禁忌证 活动性内出血 近期自发性颅内出血 2）相对禁忌证）相对禁忌证 二周内的大手术 分娩 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）近期曾行心肺复苏 血小板计数低于1109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病 溶栓方案溶栓方案 1 1、尿激酶、尿激酶 12h方案：负荷4400IU/kg，静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小时 2h方案：20000 IU/kg持续静滴2h 2 2、rtPArtPA 50l00mg持续静滴2小时（5）注意事项 溶栓时间窗14天 溶栓前宜留置外周静脉套管针 使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 溶栓治疗结束后，应每24h测定一次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即应重新开始肝素治疗 4 4抗凝治疗抗凝治疗 禁忌证禁忌证 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压 1 1）肝素）肝素 按80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴 0.9%盐水+肝素(12500 U)0.8ml,相当于100IU/ml 最初24h内每4-6h测定APTT，达稳定治疗水平后，每 上午测定APTT 1次 使用肝素的第35天必须复查血小板计数 若较长时间使用肝素，尚应在第710天和14天复查 若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数 200 ml 200 ml 最大呼气流量最大呼气流量(PEF)(PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%20%符合符合1 14 4 条或条或4 4、5 5 条者条者,可以诊断为支气管哮喘。可以诊断为支气管哮喘。病因病因 一、遗传因素一、遗传因素 二、哮喘触发因素持续存在二、哮喘触发因素持续存在 三、激素使用不当三、激素使用不当 四、处理不当（镇静剂、四、处理不当（镇静剂、B受体激动剂使用过量或受体激动剂使用过量或B受体阻滞受体阻滞 剂使用）剂使用）五、呼吸道感染五、呼吸道感染 六、精神因素六、精神因素 七、酸中毒七、酸中毒 八、脱水八、脱水 九、其他：气胸、肺不张、胃食管返流等九、其他：气胸、肺不张、胃食管返流等 鉴别诊断鉴别诊断 一、心源性哮喘一、心源性哮喘 二、气道阻塞二、气道阻塞 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管肺癌支气管肺癌 三、严重呼吸道感染三、严重呼吸道感染 治疗治疗 一、针对诱发因素和并发症一、针对诱发因素和并发症 二、氧疗二、氧疗 30%-35%，必要时可增至35%-50%三、纠正脱水三、纠正脱水 四、纠正酸中毒及电解质紊乱四、纠正酸中毒及电解质紊乱 药物治疗药物治疗 一、一、B受体激动剂受体激动剂 短效（一线用药）：沙丁胺醇（万托林）、特布他林（喘康速）短效（一线用药）：沙丁胺醇（万托林）、特布他林（喘康速）MDI：5-10分钟起效，维持4-6小时 MDI+储雾器 干粉吸入 喷射雾化吸入（危重症时首选）：20分钟可重复一次 长效：沙美特罗（舒利迭）、福莫特罗（奥克斯都保）长效：沙美特罗（舒利迭）、福莫特罗（奥克斯都保）二、糖皮质激素二、糖皮质激素 给药途径：口服，吸入、全身静脉用药 甲基强的松龙：80MG IV BID 起效快1-2小时 抗炎作用强 5倍 半衰期短 全身不良反应小 氢化可的松：4-6小时 三、茶碱类三、茶碱类 解除支气管痉挛 强心利尿 舒张冠状动脉 兴奋呼吸中枢 减轻呼吸肌疲劳 总量不超过1.2/日 四、抗胆碱能药四、抗胆碱能药 起效慢 与短效B激动剂联合使用 爱喘乐 可必特（合剂）五、其他 色苷酸钠 酮替芬 白三烯调节剂 镁盐 机械通气治疗 一、无创正压通气（NPPV)二、有创通气