器官移植、脑死亡全解.ppt

器官移植器官移植 移植术或移植（transplantation）：将一个个体的细胞，组织或器官用手术或其它的方法，移植到自己体内或另一个体的某一部位。基本概念 基本概念基本概念 移植物（移植物（transplant,graft）：被移植的部分）：被移植的部分 供者，供体（供者，供体（donor）：献出移植物的个体）：献出移植物的个体 受者，受体（受者，受体（recipient）：接受移植物的个体）：接受移植物的个体 种植术（种植术（implantation）再植术（再植术（replantation）移植的分类移植的分类 同质移植同质移植（isotransplantation）同种移植同种移植（allotransplantation）异种移植异种移植（xenotransplantation)移植的分类移植的分类 移植物活力分类 活体移植活体移植 支架移植支架移植 移植的分类移植的分类 移植方法分类 游离移植游离移植 带蒂移植带蒂移植 吻合移植吻合移植 输注移植输注移植 移植的分类移植的分类 移植部位分类 原位移植原位移植 异位移植异位移植 原位旁移植原位旁移植 移植的分类移植的分类 解剖学分类 细胞移植 组织移植 器官移植 器官移植的特点器官移植的特点 器官活力 血管吻合 排斥反应 器官移植的发展历史器官移植的发展历史 幻想阶段幻想阶段 公元前300年扁鹊换内脏的故事，1987年美国华盛顿第2届环孢素学术会议以扁鹊像为会徽。15世纪意大利诗人描述奴隶献鼻子给主人；16 世纪欧洲牙齿移植。实验研究阶段实验研究阶段 19021912年Alexis Carrel血管缝合法和移植实验模型，获诺贝尔奖。免疫排斥反应缺乏认识 进入临床阶段进入临床阶段 1954 年 Murray 同卵双生肾移植 1959年 Murray 异卵双生肾移植 Hamburger 1962年 Murray 尸体肾移植 1990 年 Murray获诺贝尔奖。三个突破三个突破 血管吻合技术的发展 低温保存（1967Belzer,1969Collins)免疫 抑制药物（1961Aza,1963Pred,1966 ALG,1971CTX)临床发展阶段临床发展阶段 1978年环孢素（Cyclosporine）问世 肾移植1年存活率95%心移植1年存活率90%肝移植1年存活率80%我国器官移植发展历史我国器官移植发展历史 50年代动物试验 60年首例尸体肾移植（吴阶平）72年亲属肾移植（中山医）77年肝移植（上二医，同济）迄今全国肾移植6万例，肝移植300例 肾移植肾移植 近10年我国肾移植 0 0500500100010001500150020002000250025003000300035003500400040004500450019901990 19921992 19941994 19961996 1998199820002000我国肾移植我国肾移植我国器官移植特色我国器官移植特色 胚胎器官移植 细胞和组织移植 脾移植 我国器官移植的问题我国器官移植的问题 脑死亡 现代化（经济，交通，保险）网络化 协作精神 脑死亡的诊断 脑死亡的诊断是个严肃、复杂的问题，它必须有明确的能导致脑死亡的病因，达到一定的临床诊断标准，经过一系列确证试验方可确诊。由于世界各国思想、文化等方面的差异，脑死亡的诊断标准及其接受程度不尽相同，日本在1997年才接受脑死亡的概念并立法承认脑死亡就是死亡，英国则把该定义集中于脑干功能上，许多其他的欧洲国家也有类似的定义。在迄今的八十多种诊断标准中，哈佛标准是比较有代表性的一个，其诊断标准包括：昏迷、无自主呼吸、无自主运动、瞳孔散大、反射消失、脑电静息。这些特征需观察24，且排除毒物和低温影响。19701972年美国国家神经系统流行病学研究所和中风研究所证实哈佛标准中观察时限可以缩短至6小时。其他国家也都根据自己的国情制定了各自的脑死亡诊断标准，它们与哈佛标准大体相似，只是观察时间和侧重点有些出入。一、美国哈佛大学标准(1968年)1、感受性和反应性丧失：对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应，甚至最强烈的疼痛刺激也不能引起发音、呻吟、肢体退缩或呼吸加快等。2、自发性肌肉运动和自主呼吸消失：经医生观察至少1小时，关闭呼吸机3分钟，仍无自主呼吸。3、反射消失：包括瞳孔对光反应消失，头-眼反射及眼前庭反射消失，瞬目运动、吞咽、呵欠、发音、角膜反射和咽反射消失，各种深浅反射消失。4、脑电图示脑电波变平或等电位脑电图。5、所有上述表现持续24小时无变化。6、排除低温(体温低于32.2)和中枢神经系抑制药物(如巴比妥类药)的影响后才能确立。二、美国Schwab等的标准(1968年)1、呼吸停止。2、瞳孔扩大固定。3、压迫眼球，脉率无改变。4、记录脑电图30分钟，脑波平坦，电极间阻抗大于5000。5、脑干听觉诱发电位消失。6、上述表现至少持续30分钟。三、美国明尼苏达标准(1971年)1、无自主活动。2、试测4分钟无自主呼吸。3、脑干反射消失，包括：(1)瞳孔扩大和固定；(2)角膜反射消失；(3)睫-脊反射消失；(4)咽反射消失；(5)头-眼反射消失；眼前庭反射消失；(7)颈紧张反射消失。4、所有上述现象持续12小时无改变。四 美国神经外科协会标准 1、大脑无反应性。2、呼吸停止。3、头部反射消失，包括瞳孔、听-眼、眼-头反射。4、瞳孔扩大(5mm)。5、脑电图平坦。6、以上现象至少持续6小时。五、英国皇家学会标准(1976年)1、必要条件 (1)深度昏迷，应排抑制性药物，原发性低温、代谢和内分泌紊乱引起的昏迷；(2)因自动呼吸不足或停止而需用呼吸机维持(排除松弛剂或其他药物所致的呼吸衰竭)者；(3)确诊为不可逆的脑部器质性损害。2、确诊试验 所有脑干反射均消失。(1)瞳孔固定，对光反应消失；(2)角膜反射消失；(3)眼前庭反射消失；(4)颅神经支配区无运动反应可以引出；(5)咽反射消失或用吸引管刺激气管无咳嗽反射；停用机械呼吸机经相当长时间，足以使PaCO?2升高，超过呼吸兴奋阈，仍无自主呼吸者。3、其他 (1)重复检查，以减少错误；(2)脊髓反射可能存在；(3)确认检查，如脑电图、脑血管造影或脑血流测定(但并非必要条件)。六 法国Mollaret等的标准(1979年)1、昏迷，全无反应。2、自主呼吸停止，肌张力消失(弛缓性瘫痪)。3、所有反射均消失。4、除非用人工方法外，否则不能较长地维持循环。5、脑电图示脑电波呈直线，对任何刺激均无反应。七、瑞典标准(1972年)1、无反应性昏迷。2、自主呼吸停止。3、脑干反射消失。4、脑电图干坦。5、脑血管造影两(间隔25分钟)，匀不能显示颅内血管。八、南京标准(1986年)（草案）1、深度昏迷，对任何刺激无反应。2、自主呼吸停止。3、脑干反射全部或大部消失。4、阿托品试验阴性。5、脑电图呈等电位。6、其他；如颈动-静脉氧分压差消失或明显减小；脑血管造影示颅内无血流或造影剂停滞在颅底；头颅超声波中线搏动消失；头颅CT检查脑底部大血管不显影等。7、说明：(1)上述标准中13项为脑死亡诊断的必要条件，第45项作为辅助诊断，第6项仅供参考；(2)上述各项标准在严密观察和反复监测下判定(暂定至少持续24小时)，并必须排除中枢抑制药、肌肉松弛药、毒物和低温等的影响；(3)自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。停止手法或机械呼吸后，低流量供氧35分钟或应用常规诱发自主呼吸的方法，自主呼吸仍不能出现；(4)脑干反射包括：瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫-脊反射(脊髓反射除外)；(5)阿托品试验阴性指静脉注射阿托品25mg后515分钟内心率不增快。但阿托品试验阳性者不能排除无脑死亡；(5)脑死亡的诊断至少需要二位医师分别检查并签名后方可成立。九、武汉诊断标准（中华医学会，1999年）(草案)1、自主呼吸停止 需行人工呼吸，此为临床判定脑死亡的首要指标，也是最重要的一点，只要有一次微弱的自主呼吸就不能诊断脑死亡，临床上可采用窒息试验判定。2、不可逆性深昏迷 无自主肌肉活动，对外界刺激无反应，但脊髓反射可以存在。3、脑干反射消失 瞳孔固定，对光反射消失；角膜瞬目反射消失；无垂直性眼球运动；冷热反应消失；眼心反射消失；阿托品试验阴性。4、脑电图呈直线 12内2次观察结果是平直线可考虑脑死亡，动态观察（EEG Holter）持续平直线6可以诊断脑死亡。5、脑死亡的临床特征需被持续观察12以上。以上诊断标准适用于成人。5岁以下的儿童由于对损伤有较强的耐受性，诊断脑死亡时要慎重。小于1岁的儿童脑死亡诊断需要更长的观察时间，一般而言，出生2个月至1年的儿童需观察24，而出生7天到2月的儿童则需观察48，7以内的婴儿因无确切统计数据而无一致意见。十、小儿脑死亡的标准 美国儿童脑死亡判断特别工作组拟定的标准(1987年)(一)临床标准 1、昏迷和呼吸停止，完全失去知觉，不能发音，无意识活动；2、脑干功能丧失；(1)瞳孔扩大、固定，对光反应消失；(2)自发眼活动消失，眼-头和眼前庭反射消失；(3)延髓肌肉系统的运动消失，包括面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失；(4)脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。可采用标准方法进行呼吸暂停试验，但需有其他标准存在时才做；3、无低温和低血压；4、肌张力弛缓，自发活动或诱发活动消失。但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射的存在；5、在观察期中应反复检查。(二)观察期(按照年龄大小而定)1、7天2个月 两次检查间隔至少48小时(包括脑电图)。2、2个月1岁 两次检查间隔至少24小时。若脑血管造影证实颅内无血管显影，就不必再继续检查。3、1岁以上儿童 凡已肯定为不可逆的病情时，可不必再进行实验室检查，观察期至少12小时。若为缺氧-缺血性脑病，很难确定脑损害的可逆性及其范围，可将观察期延至24小时。当晚电图平坦或脑血管造影无颅内血管显影时，观察期可以缩短。我国目前已能进行包括心、肝、肺、肾、胰等十多种器官的外科移植手术，其中某些项目还处于国际领先地位。但由于大脑死亡标准尚未建立，使器官移植所需要的活体器官严重缺乏而影响了这项技术的深入研究和临床实际运用。器官移植需要从尸体身上取用活器官，这项工作要求距呼吸循环停止的时间越早越好。如果把死亡标准定在传统的呼吸心跳停止，冲不出这一观念的束缚，器官移植在我国要有较快的、更新的进展是困难的。若不确定一个新的、符合现代医学科学的死亡标准，则摘取心跳尚存的脑死亡患者的器官，会被认为是杀人。但摘取心跳停止已很久的患者的器官进行器官移植的成活率低或等于零，会失去器官移植的意义。