呼吸监护(08-10).ppt

机机 械械 通通 气气 患患 者者 的的 监监 护护 解放军总医院南楼呼吸科解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋俞森洋 监护项目监护项目 患者的床旁检测和临床评价患者的床旁检测和临床评价 胸部胸部X线检查线检查 动脉血气分析动脉血气分析 脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测 呼吸机上的其他监测指标呼吸机上的其他监测指标 PEEPi P-V曲线曲线 波形和环的监测波形和环的监测 机械通气时呼吸监护的目的机械通气时呼吸监护的目的（1）初始监测初始监测:可用以制订治疗方案和作为今后测定可用以制订治疗方案和作为今后测定指标的参考；指标的参考；开始通气时开始通气时，自主呼吸功能的监测是自主呼吸功能的监测是应用呼吸机和预设通气参数应用呼吸机和预设通气参数，通气模式通气模式的重要参考指标；的重要参考指标；（2）机械通气过程中的监测机械通气过程中的监测:检查通气效果检查通气效果，调节呼吸机参数的重要依调节呼吸机参数的重要依据据，监测显示的趋势有助于判断病情的进展；监测显示的趋势有助于判断病情的进展；按照监测获得的资料可修改或中止治疗计按照监测获得的资料可修改或中止治疗计划；划；（3）撤机时的监测撤机时的监测:预测撤机成功的可能性预测撤机成功的可能性。机械通气时呼吸监护的目的机械通气时呼吸监护的目的 呼吸监护项目呼吸监护项目 动脉血气分析动脉血气分析 脉搏血氧饱和度连续监测脉搏血氧饱和度连续监测 经皮氧分压经皮氧分压（PtcOPtcO2 2）和经皮和经皮 COCO2 2分压分压（PtcCOPtcCO2 2）监测监测 通常情况下的呼吸功能监测通常情况下的呼吸功能监测 临床观察临床观察 胸部胸部X X线检查线检查 血气监测血气监测 机械通气时的呼吸功能监测机械通气时的呼吸功能监测 呼出气量呼出气量、终末潮气终末潮气CO2浓度浓度、每分钟每分钟CO2产量产量、无效无效潮气量潮气量、有效潮气量有效潮气量、每分有效通气量每分有效通气量、潮气潮气CO2产量；产量；通气频率通气频率、气道压力气道压力、峰压峰压、暂停压暂停压（平台压平台压）、平均平均气道压气道压、吸气阻力吸气阻力、呼气阻力呼气阻力、顺应性顺应性、呼气末肺内压呼气末肺内压（PEEP和和PEEPi）呼吸功呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺内分流肺内分流量量（QS/QT）吸入氧浓度吸入氧浓度、气道温度和湿度气道温度和湿度、肺泡氧分压肺泡氧分压（PAO2）撤机时的呼吸功能监测撤机时的呼吸功能监测 呼吸肌功能：最大吸气压力呼吸肌功能：最大吸气压力 通气需要：自主呼吸频率通气需要：自主呼吸频率、每分通气量每分通气量（VE）、VD/VT、气道闭合压气道闭合压、顺应性顺应性、呼呼吸功吸功、肺活量肺活量（VC）、最大自主通气量最大自主通气量 氧合：肺泡氧合：肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差，肺内右至左分流肺内右至左分流 床旁检测和临床评价床旁检测和临床评价 呼吸频率；呼吸频率；呼吸方式；呼吸方式；有无呼吸窘迫；有无呼吸窘迫；气道是否通畅；气道是否通畅；能否有力咳痰；能否有力咳痰；有无紫绀有无紫绀、神志意识的改变等神志意识的改变等。观察项观察项目目 可引起心动过速的情况可引起心动过速的情况 可引起心动过缓的情况可引起心动过缓的情况 低氧血症低氧血症 低血容量低血容量 疼痛疼痛 焦虑和紧张焦虑和紧张 发热发热 药物影响药物影响（如肾上腺素如肾上腺素，阿托阿托品等品等）心肌缺血或心肌梗死心肌缺血或心肌梗死 气管吸引导致缺氧气管吸引导致缺氧 冠脉血流减少冠脉血流减少 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦房结功能异常窦房结功能异常 低体温低体温 药物反应药物反应（如吗啡等如吗啡等）影响心率的临床情况影响心率的临床情况 生命体征生命体征-心率心率 可引起高血压的情况可引起高血压的情况 可引起低血压的情况可引起低血压的情况 液体过度负荷液体过度负荷 紧张紧张 焦虑焦虑 疼痛疼痛 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心脏血管疾病心脏血管疾病 红细胞增多症红细胞增多症（血液粘滞血液粘滞度增加度增加）过大潮气量或过高气道压过大潮气量或过高气道压 过高的过高的PEEPPEEP（内源性或外内源性或外源性源性）绝对低血容量绝对低血容量（如失血如失血、脱水等脱水等）相对低血容量相对低血容量（如感染性如感染性休克休克）泵衰竭泵衰竭 影响血压的临床情况影响血压的临床情况 生命体征生命体征 血压血压 正常频率：正常频率：1010 1616次次/分；分；呼吸频率增加呼吸频率增加（呼吸急促呼吸急促）：低通气或低氧血症；：低通气或低氧血症；频率突然增加表明发生突然的情况频率突然增加表明发生突然的情况，如肺栓塞如肺栓塞、张力性气胸张力性气胸、寒战高热寒战高热、痰液气道阻塞等；痰液气道阻塞等；呼吸频率呼吸频率 3030次次/分分，通常表明呼吸窘迫的发生通常表明呼吸窘迫的发生，可能导致严可能导致严重缺氧；重缺氧；常规监测患者的自主呼吸频率是评价肺功能状态的非常简单常规监测患者的自主呼吸频率是评价肺功能状态的非常简单而有效的方法而有效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标是预测撤机能否成功的重要指标。生命体征生命体征 呼吸频率呼吸频率 危重患者的体温可用体温表从口腔危重患者的体温可用体温表从口腔，腋下腋下，耳道来间歇测定耳道来间歇测定，或经直肠或经直肠、食食管或肺动脉导管探针来连续监测管或肺动脉导管探针来连续监测。后者后者测出的温度常称为核心体温测出的温度常称为核心体温。生命体征生命体征 体温体温 可引起高体温的情况可引起高体温的情况 可引起低体温的情况可引起低体温的情况 感染感染 组织坏死组织坏死 白血病白血病 代谢率增加代谢率增加 中枢神经系统问题中枢神经系统问题 代谢功能紊乱代谢功能紊乱 药物和毒素作用药物和毒素作用 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后 颅脑损伤颅脑损伤 影响体温的临床情况影响体温的临床情况 生命体征生命体征 体温体温 胸部的物理检查胸部的物理检查胸部呼吸动度胸部呼吸动度 观察每次吸气时胸部扩张的幅度观察每次吸气时胸部扩张的幅度（动度动度），两侧呼吸动两侧呼吸动度是否对称以及呼吸的节律；度是否对称以及呼吸的节律；呼吸动度不对称见于右主支气管插管呼吸动度不对称见于右主支气管插管、肺不张或张力性肺不张或张力性气胸；气胸；若胸腹运动不同步若胸腹运动不同步（矛盾运动矛盾运动），应考虑膈肌疲劳或基应考虑膈肌疲劳或基础病理改变础病理改变。医生在评价患者医生在评价患者/呼吸机系统时呼吸机系统时，每次都应听诊患每次都应听诊患者的呼吸音；者的呼吸音；若呼吸音减低或消失若呼吸音减低或消失，听到喘鸣音或湿啰音应认为听到喘鸣音或湿啰音应认为是通气问题的体征是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因并可能是呼吸窘迫的原因。胸部的物理检查胸部的物理检查听诊听诊 呼吸音呼吸音 相关情况相关情况 呼吸音减低或消失呼吸音减低或消失 喘鸣音喘鸣音 吸气性湿啰音吸气性湿啰音 粗大水泡音粗大水泡音 气道阻塞气道阻塞、肺不张肺不张、主支气主支气管插管管插管、胸腔积液胸腔积液、气胸气胸 气道狭窄气道狭窄 肺实变肺实变、心力衰竭心力衰竭 分泌物过多分泌物过多、肺水肿肺水肿 异常呼吸音及其相关情况异常呼吸音及其相关情况 胸部胸部X线检查线检查 可清楚观察气管插管可清楚观察气管插管、气管切开套管气管切开套管、静脉或动脉插静脉或动脉插管管、胃管胃管、胸腔引流管胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置；起搏器电极等的准确位置；可观察肺胸疾病的所在部位可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质；范围分布和可能的性质；肺部病变迅速发展变化者可每日摄床旁胸片来进行连肺部病变迅速发展变化者可每日摄床旁胸片来进行连续比较续比较，以便早期诊断和及时治疗以便早期诊断和及时治疗。各种置入导管的评估各种置入导管的评估 气管内插管：管子前端最理想的位置应在气管隆突上气管内插管：管子前端最理想的位置应在气管隆突上4 4cmcm处处。中央静脉插管：在胸片上中央静脉插管：在胸片上，位置恰当的插管头端经过位置恰当的插管头端经过上腔静脉影上腔静脉影，上方位于第一前肋末端和锁骨处上方位于第一前肋末端和锁骨处，下方下方位于右心房顶部位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行；插管的走行应与上腔静脉平行；肺动脉肺动脉（SwanSwan -GanzGanz）导管：肺动脉导管头端应置导管：肺动脉导管头端应置于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内；于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内；胸部引流导管：以排出胸膜腔内气体为目的的引流管胸部引流导管：以排出胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的顶部应放置在胸膜腔的顶部，而以引流胸膜腔内气体为目而以引流胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部；的的引流管应放置在胸膜腔的底部；鼻胃管：鼻胃管：各种置入导管的评估各种置入导管的评估 气管插管位置气管插管位置过深，已达气过深，已达气管隆突水平，管隆突水平，部分阻塞左主部分阻塞左主支气管支气管 上消化道出血患上消化道出血患者，胸部床边后前者，胸部床边后前位片示胃管（三腔位片示胃管（三腔管）折曲，右侧肺管）折曲，右侧肺野呈均匀性密度增野呈均匀性密度增高影，提示右侧大高影，提示右侧大量胸腔积液，注意量胸腔积液，注意右侧肋间隙较对侧右侧肋间隙较对侧变窄，且纵隔移位变窄，且纵隔移位不明显，考虑合并不明显，考虑合并有肺不张有肺不张 同一患者同一患者，抽抽胸水数次胸水数次，1111天天后经胃管注入泛后经胃管注入泛影葡胺床边胸片影葡胺床边胸片示造影剂进入胸示造影剂进入胸腔腔，部分包裹部分包裹。右上肺膨胀不全右上肺膨胀不全并实变并实变，右上少右上少量气胸量气胸。尸检证尸检证实食道穿孔实食道穿孔 急性左心功能衰急性左心功能衰竭竭，肺水肿肺水肿。胸胸部床边后前位片部床边后前位片示双肺大片肺泡示双肺大片肺泡实变影实变影，以肺门以肺门为中心向周边肺为中心向周边肺野密度逐渐变淡野密度逐渐变淡，肺门影模糊不清肺门影模糊不清 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭，肺水肿肺水肿（单侧为主单侧为主）胸部床边后前位片胸部床边后前位片示右肺以肺门为中示右肺以肺门为中心肺泡实变影心肺泡实变影，其其内可见支气管充气内可见支气管充气征征，左肺则表现为左肺则表现为肺门模糊肺门模糊，支气管支气管壁增厚壁增厚，克氏克氏B B线线，为间质性肺水肿表为间质性肺水肿表现现 急性成人呼吸急性成人呼吸窘 迫 综 合 征窘 迫 综 合 征 床边前后位胸床边前后位胸片示双肺广泛片示双肺广泛分布的的小斑分布的的小斑片影片影，斑片影斑片影有融合有融合 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征综合征，发病发病第四天第四天。胸部胸部CTCT扫描示双侧扫描示双侧肺泡实变主要肺泡实变主要分布于肺的下分布于肺的下垂区域垂区域，即两即两肺野的后部肺野的后部。男男，8585岁岁，因糖尿病因糖尿病，冠心病入院冠心病入院。住院期间住院期间发生两肺感染发生两肺感染，痰培养痰培养有绿脓杆菌生长有绿脓杆菌生长。床边床边胸片示双侧中下肺野大胸片示双侧中下肺野大片实变影伴有纤维条索片实变影伴有纤维条索样和网状间质性病变样和网状间质性病变，两心缘清楚两心缘清楚，提示病变提示病变位于下叶位于下叶 手术麻醉后手术麻醉后，呕吐物误吸致呕吐物误吸致吸入性肺炎吸入性肺炎。胸部床边前后胸部床边前后位片示双肺门位片示双肺门周围片状实变周围片状实变影影，以右肺为以右肺为重重。左图拍摄左图拍摄1515天天后后，两个圆形两个圆形病灶内出现新病灶内出现新月 状 空 洞月 状 空 洞 空气半月征空气半月征。多次痰培养曲多次痰培养曲霉菌为阳性霉菌为阳性。左上肺癌左上肺左上肺癌左上肺叶切除术后叶切除术后，左左下肺不张下肺不张，前后前后位床边胸片示左位床边胸片示左肺野密度增高肺野密度增高，胃肠气体影上提胃肠气体影上提，提示横膈明显抬提示横膈明显抬高高 胃急诊手术后胃急诊手术后，右上肺不张右上肺不张，右水平叶裂上右水平叶裂上移移，右上肺体右上肺体积缩小积缩小，密度密度增高增高 肺栓塞肺栓塞（HamptonHampton块影块影）。患者患者，女女，5656岁岁。