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呼吸衰竭病人病情观察及护理呼吸衰竭病人病情观察及护理 20152015年年1010月月2121日日 呼吸衰竭概念呼吸衰竭概念 指各种原因引起的肺通气和指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而引起一系列病理生理改变和相应临从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。床表现的综合症。呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类 按动脉血气按动脉血气 分析结果分析结果 型呼衰：型呼衰：PaOPaO2 260mmHg60mmHg PaCOPaCO2 2降低或降低或正常正常 型呼衰：型呼衰：PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg PaCOPaCO2 25 50mmHg0mmHg 按起病急缓按起病急缓 急性呼衰：突发致病因素所致急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPDCOPD最常见最常见 按发病机制按发病机制 泵衰竭：主要表现为泵衰竭：主要表现为型呼衰型呼衰 肺衰竭：主要表现为肺衰竭：主要表现为型呼衰型呼衰 呼吸衰竭病因呼吸衰竭病因 急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：严重呼吸感染、急性严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手症哮喘、胸廓外伤或手术损伤所致通换气障碍术损伤所致通换气障碍 急性颅内感染、颅脑急性颅内感染、颅脑损伤、脑血管病变等抑损伤、脑血管病变等抑制呼吸中枢制呼吸中枢 脊髓灰质炎、重症肌脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等损无力、有机磷中毒等损伤神经、肌肉系统，引伤神经、肌肉系统，引起通气不足起通气不足 慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：支气管肺疾病：如支气管肺疾病：如COPDCOPD、严重肺结核、肺、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺间质纤维化、尘肺 胸廓和神经肌肉病变：胸廓和神经肌肉病变：如胸部外伤、手术、畸如胸部外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥厚形、广泛胸膜肥厚 呼吸衰竭的发病机制 低氧血症和高碳酸血症的发生机制低氧血症和高碳酸血症的发生机制 a a肺通气不足 b弥散障碍 c通气/血流比例失调 d肺内动-静脉解剖分流增加 呼吸衰竭的临床表现 呼吸衰竭的临床症状除原发病表现外，主要缺氧和二氧化碳潴留所引起的多脏器功能紊乱的临床综合征。1)呼吸困难：患者感到胸闷、憋气、呼吸费力。表现为呼吸频率、节律，呼气浓度改变和三凹征。中枢性呼吸衰竭主要表现为潮式、间歇或抽泣样呼吸；中枢神经药物中毒时呼吸常均匀而缓慢，表情淡漠或昏睡；呼吸器官病变引起的周围性呼吸衰竭，多伴呼吸劳累、辅助呼吸肌活动加强，出现点头或提肩呼吸：发生二氧化碳麻醉时，可呈浅慢或潮式呼吸。呼吸衰竭的临床表现 2)紫绀：缺氧典型表现。动脉血氧饱和度低于85时，可在血流量较大、皮肤较薄的口唇口唇、指指甲甲等部位看到青紫色。三凹征：是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝胸骨上窝、两侧锁骨上窝锁骨上窝以及下部肋间隙肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”。潮式呼吸：又称陈-施呼吸，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。呼吸衰竭的临床表现 3)神经精神症状神经精神症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。慢性缺氧仅有判断力减弱、定向力障碍的表现，易被忽视。严重缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。肺性脑病足二氧化碳潴留的典型表现，中枢抑制前表现为兴奋症状，有失眠、烦躁、骚动、定向功能障碍。4)循环系统症状循环系统症状：慢性氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高，可发生右心衰竭，体循环淤血体征。严重缺氧引起心肌损害及周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。5)消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状：呼吸衰竭时肝细胞缺氧发生变性坏死或肝脏淤血，出现血清丙氨酸氨基转移酶增高。严重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃肠黏膜充血、水肿、糜烂、渗血、消化道出血。肾功能表现尿中红细胞、管型、蛋白尿、氮质血症。呼吸衰竭临床表现呼吸衰竭临床表现 急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：主要是缺氧引起主要是缺氧引起的呼吸困难和多脏器功的呼吸困难和多脏器功能障碍能障碍 1.1.呼吸困难：最早出现呼吸困难：最早出现 2.2.发绀：缺氧的典型表发绀：缺氧的典型表现现 3.3.精神神经症状精神神经症状 4.4.循环系统表现循环系统表现 5.5.消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现 慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：与急性呼衰大与急性呼衰大致相似，但也有所不同致相似，但也有所不同 1.1.呼吸困难：呼吸困难：2.2.精神神经症状：精神神经症状：随随COCO2 2潴留表现为先兴潴留表现为先兴奋后抑制现象奋后抑制现象 3.3.循环系统症状：循环系统症状：COCO2 2潴留表现，并发肺潴留表现，并发肺心病出现右心衰表现心病出现右心衰表现 病情观察病情观察 神经精神症状及体征神经精神症状及体征 轻度缺氧：注意力不集中、记忆力减退、轻度缺氧：注意力不集中、记忆力减退、定向力障碍定向力障碍 重度缺氧：表情冷漠、嗜睡、或兴奋、躁重度缺氧：表情冷漠、嗜睡、或兴奋、躁 动、谵妄动、谵妄 二氧化碳潴留：患者出现昏迷二氧化碳潴留：患者出现昏迷 护士要根据不同情况，及时通知医生，护士要根据不同情况，及时通知医生，给予对症处理给予对症处理 病情观察病情观察 呼吸的观察呼吸的观察 观察呼吸节律、频率、深度观察呼吸节律、频率、深度 缺氧严重时呼吸费力呼吸浅快缺氧严重时呼吸费力呼吸浅快 二氧化碳潴留时，呼吸可变浅、变慢，呼吸中二氧化碳潴留时，呼吸可变浅、变慢，呼吸中枢紊乱，出现潮式呼吸枢紊乱，出现潮式呼吸 病情观察病情观察 皮肤的观察皮肤的观察 潮红、多汗、浅表静脉充盈提示二氧化碳潴留潮红、多汗、浅表静脉充盈提示二氧化碳潴留 四肢末梢湿冷，肤色苍白提示低血压、休克、四肢末梢湿冷，肤色苍白提示低血压、休克、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 末梢循环衰竭时可出现紫绀末梢循环衰竭时可出现紫绀 病情观察病情观察 心率、血压的观察心率、血压的观察 缺氧及二氧化碳潴留可使心搏出量增多，心率缺氧及二氧化碳潴留可使心搏出量增多，心率加快，血压升高加快，血压升高 呼吸衰竭、缺氧到一定程度可出现血压下降、呼吸衰竭、缺氧到一定程度可出现血压下降、休克、心律紊乱、甚至心脏骤停休克、心律紊乱、甚至心脏骤停 病情观察病情观察 痰液的观察痰液的观察 痰色白、量少而稀痰色白、量少而稀-病情好转病情好转 痰色黄、多而稠痰色黄、多而稠-病情加重病情加重 病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓、颜面发绀、病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓、颜面发绀、有窒息感、烦躁不安，血压升高、心率加快有窒息感、烦躁不安，血压升高、心率加快-则可能痰液堵塞气道，应立即吸痰，必要则可能痰液堵塞气道，应立即吸痰，必要时行气管切开时行气管切开 病情观察病情观察 尿量的观察尿量的观察 反映液体平衡及心肾功能，反映液体平衡及心肾功能，心肾功能改善心肾功能改善-尿量不同程度增加，水肿消尿量不同程度增加，水肿消退，反之则加重退，反之则加重 护士应每日观察出入水量并记录护士应每日观察出入水量并记录 护理措施 呼吸衰竭病情变化迅速，若不及时抢救，可危及生命。处理原则处理原则是在保持通畅的条件下，改善纠正缺氧、二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，从而为基础病变及诱发因素的治疗争取时间和创造条件。护理措施（一）一般护理一般护理 1)监测生命体征：观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征。2)饮食：呼吸衰竭患者体力消耗大，尤其在施人工通气者，机体处于应激状态，分解代谢增加，蛋白质供应量需增加2050，每日至少需要蛋白质1gkg。鼓励清醒患者进食，增加营养，给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，如瘦肉、鸡蛋等。3)皮肤护理：根据口腔pH值选择漱口液行口腔护理，3次/d。pH7则用2%硼酸溶液；中性用1%3%过氧化氢溶液；口腔有溃疡用口泰液护理口腔。睡气垫床，每2小时翻身、拍背、按摩骨突处，防止压疮及坠积性肺炎的发生。为病人创造安静、舒适、整洁、安全的环境，保持室内相对湿度60%70%。4)准出入量：24h的出入量准确记录，注意血钾电解质变化。护理措施（二）综合治疗的护理（一）呼吸困难护理(a)痰液清除：1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换 体位和多饮水。2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入 3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作 4）神志清醒者可每日23次超声雾化吸入(b)缓解支气管痉挛：选用茶碱类或 2：受体兴奋剂，有助于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压，使痰液易于咳出。(c)人工气道建立：必要时气管插管或气管切开。护理措施 吸痰注意事项:由于呼吸衰竭的病理机制，病人不能长时间耐受缺氧，吸痰过程中应做到一慢二快三忌一慢二快三忌，即退吸痰管慢；进管与整个吸痰过程宜快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰。吸痰前后给予高浓度吸氧各2 min，可有效预防缺氧而窒息。痰液较多者吸痰时不宜1次吸净，吸痰与吸氧应交替进行，操作时先吸净口咽部分泌物，再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。痰液粘稠时可持续湿化，间断雾化吸入，使分泌物变稀有利于吸出。鼓励病人咳嗽，配合吸痰，吸痰时动作轻柔，先阻断吸痰管的负压。将吸痰管插入超过气管导管或套管外0.51.0 cm，再与负压相通。一次吸痰时间不超过15 s，吸痰负压不超过-50 mmHg。此外，吸痰过程中密切观察痰液的颜色、性质和量的变化，并记录在特护单上，尤需密切观察血氧饱和度(SaO2)和心律的变化，在吸痰过程中若出现心律失常、气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸痰，接通呼吸机并给高浓度氧。护理措施（三）（二）缺氧的护理(a)氧疗指征：慢性呼吸衰竭失代偿者缺氧伴二氧化碳潴留与通气有关，宜采用控制吸氧。型呼衰与型呼衰氧疗的区别？(b)氧疗方式：一般低浓度(低于3050)持续给氧。途径有：鼻导管，鼻塞、氧气面罩和呼吸机给氧。氧浓度的计算？(c)氧疗监护：供氧时给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅，每24h更换一次管，换一侧鼻孔吸氧。氧疗的护理氧疗的护理 合理应用氧疗合理应用氧疗 氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失红润湿暖、发绀消失 氧浓度高于氧浓度高于60%60%，持续时间超过，持续时间超过2424小时，小时，可能出现氧疗副作用可能出现氧疗副作用 氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制呼吸抑制 型呼衰氧疗的区别 型呼衰和ARDS病人需要吸入较高浓度的氧，使PaCO2迅速提到6080mmHg 型呼衰的病人一般在PaO260mmHg时才开始氧疗，应予低浓度（35%）持续给养，使PaO2控制在60mmHg，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。氧浓度的计算 吸氧浓度214氧流量（L分）氧疗原则 急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：保证保证PaOPaO2 2迅速提迅速提高到高到60mmHg60mmHg或血氧饱或血氧饱和（和（SPOSPO2 2）90%90%前提前提下，尽量减低吸氧浓下，尽量减低吸氧浓度度 型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：可给予较高浓可给予较高浓度吸氧（度吸氧（FiOFiO2 235%)35%)型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：应给予低浓