外科骨科读书笔记-2007级临五三班.docx

周伟—2011年3月 外科读书笔记 外科读书笔记 第一部分 【骨外科】 1.1骨折概论 【骨折】骨的完整性和连续性中断 【创伤性骨折】 【成因】1.直接暴力； 2.间接暴力； 3.【积累性劳损】长期，反复，轻微的直接或间接损伤可导致肢体某一特定部位骨折，又称疲劳性骨折 【分类】 根据骨折处皮肤黏膜的完整性 【闭合性骨折】 骨折端皮肤与粘膜完整；骨折端不与外界相通 【开放性骨折】 骨折处皮肤或粘膜破裂；骨折端与外界相通；骨折处地创口可由刀伤，枪伤由外向内形成；也可有骨折端刺破皮肤和粘膜由内向外所致。 根据骨折的程度和形态分类 不完全骨折 骨的完整性和连续性部分中断 【2种】 【裂缝骨折】 骨质发生裂隙，无移位，可见于颅骨，肩胛骨 【青枝骨折】 多见于儿童；骨质和骨膜部分断裂；可有成角畸形；有时成角畸形不明显，仅表现在骨皮质劈裂，与青嫩树枝折断后相似 完全骨折 骨的完整性和连续性全部中断 【8种】 横行骨折；斜形骨折；螺旋形骨折 【粉碎性骨折】 骨折碎片呈3块以上；骨折线呈T形或者Y形又可称为T形骨折和Y形骨折 【嵌插骨折】 骨折片相互嵌插； 多见于【干骺端】骨折；骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨中 【压缩性骨折】 骨质因压缩而变形； 多见于松质骨；如脊椎骨和跟骨 【凹陷性骨折】 骨折片局部下陷，多见于颅骨 【骨骺分离】 经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织 根据骨折端稳定程度 【稳定性骨折】 骨折端不易移位或者复位后不易移动者； 如裂缝骨折，青枝骨折，横行骨折；压缩性骨折；嵌插骨折 【不稳定性骨折】 骨折端易移位或者复位后易再移动者； 如斜型，螺旋形，粉碎性骨折 【骨折的临床表现】 全身表现 休克 主要原因为出血； 【骨盆骨折，股骨骨折，多发性骨折，出血量可达2000ml以上】 【开放性骨折并发重要脏器损伤时也可导致休克】 发热 一般体温正常； 【骨盆骨折，股骨骨折，血肿吸收时可出现低热，一般不超过38度】 【开放性骨折，出现高热，应考虑感染】 局部表现 骨折的一般表现 1. 疼痛 【骨折处出现剧烈疼痛；特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛】 2. 肿胀 【骨折时，骨髓，骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿；软组织损伤造成水肿；使得患肢严重肿胀，甚至出现张力型水疱和皮下瘀斑】 3. 功能障碍 【肿胀和疼痛使得患肢功能受限；如为完全性骨折，受伤肢体活动功能完全受限】 骨折的特有体征 畸形 骨折端的移位可使患肢外形发生改变；主要表现在缩短，成角或旋转畸形 异常 活动 正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动 骨擦音/摩擦感 骨折后，俩骨折端相互摩擦时，产生骨擦音或摩擦感 备注 具有以上三个特征之一者，可诊断为骨折 【骨折的并发症】 早期并发症 5个 休克 严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致 【脂肪栓塞综合症】 发生于成人；【由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺脑栓塞】； 临床上：呼吸功能不全，发绀，胸部拍片有广泛肺实变；动脉低血氧可导致烦躁不安，嗜睡，昏迷甚至死亡 重要内脏器官损伤 1. 肝脾破裂【严重的下胸壁损伤】；2.肺损伤【肋骨骨折】 3 膀胱和尿道损伤【骨盆骨折】4.直肠损伤【骶尾骨骨折】 重要周围组织损伤 重要血管损伤；周围神经损伤；脊髓损伤 【骨筋膜室综合症】 定义：由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的【骨筋膜室】内【肌肉和神经】因【急性缺血】而产生的一系列早期症候群；最多见于前壁掌侧和小腿； 机制：骨筋膜室内压力增高导致供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环 分期：1.濒临缺血性肌挛缩；2.缺血性肌挛缩；3.坏疽 晚期并发症 10个 坠积性肺炎；压疮；下肢深静脉血栓形成；感染； 缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩【最严重】；关节僵硬【最常见】 【损伤性骨化】 定义：又称【骨化性肌炎】；由于关节扭伤，脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍 【创伤性关节炎】 关节内骨折，关节面破坏后未能准确复位；骨愈合后关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动后出现疼痛 【急性骨萎缩】 【Sudeck’s atrophy】损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良；好发于手足骨折；典型特点是疼痛和血管舒缩紊乱 【骨折的移位及影响因素】 【移位形式】5种：成角移位；侧方移位；缩短移位；分离移位；旋转移位 【影响因素】1.外界暴力的大小，性质和作用方向 2.肌肉的牵拉 3.骨折远端侧肢体重量的牵拉 4.不恰当的搬运 【骨折的二期愈合过程】 血肿【骨髓腔，骨膜下及周围组织血管破裂出血，形成血肿，后为血块】 血肿炎症机化期 {无菌性炎症【骨折端缺血，部分骨组织和软组织坏死】 血肿机化【炎症细胞侵入骨坏死区，逐渐清除血凝块，坏死组织和死骨】 膜内成骨【骨内外膜增生→形成骨样组织→形成新骨→内骨痂&外骨痂】 原始骨痂形成期{ 软骨内成骨【纤维组织→软骨组织→成骨细胞侵入→新骨→连接骨痂】 原始骨痂【连接骨痂与内外骨痂相连→形成桥梁骨痂，4-8周临床愈合】 原始骨痂【骨小梁逐渐增粗；排列逐渐规则和致密；】 骨板形成塑形期{ 死骨清除和新骨爬行； 坚强骨性连接【原始骨痂被板层骨替代；8-12周】 【影响骨折愈合的因素】 一【全身因素】 1． 年龄【儿童愈合快，老年人愈合慢；新生儿2周，成人一般3个月左右】 2． 健康状况【慢性消耗性疾病愈合时间明显延长】 二【局部因素】 1. 骨折的类型和数量 A.螺旋和斜型骨折，愈合快； B.横形骨折，愈合慢； C.多发性骨折和一骨多段骨折，愈合慢； 2. 骨折部位的血液供应 类型 典型 理解 两骨折端血液供应均良好 干骺端骨折 【桡骨远端骨折；胫骨髁骨折】 一骨折端血液供应较差 胫骨中下1/3段骨折 胫骨中下1/3段没有血管孔，仅靠滋养动脉承担（通过上中1/3段后面的血管孔中），骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折断血液供应明显减少。 两骨折端血液供应均差 胫骨中上段和中下段两处骨折 上段骨折：一骨折端血液供应差； 下段骨折：两骨折端血液供应均差 上段愈合较下端快 骨折断完全丧失血液供应 股骨颈囊内骨折 股骨头完全失去血液供应，容易发生缺血性坏死 3. 软组织损伤程度 →直接损伤骨折段附近的肌肉，血管和骨膜；破坏血液供应，影响骨折愈合 4. 软组织嵌入 影响复位；阻碍两骨折端的对合及接触 5. 感染 开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎；软组织坏死和死骨形成 三【治疗方法的影响】 1. 反复多次的手法复位→损伤局部的软组织和骨外膜 2. 切开复位→软组织和骨膜剥离过多，影响骨折段的血供 3. 过多摘除碎骨片【开放性骨折清创时】→骨质缺损 4. 持续骨牵引治疗时，牵引力过大→骨折段分离；血管痉挛导致血液供应不足 5. 骨折固定不牢靠→骨折处仍受剪力和旋转力的影响→干扰骨痂生长 6. 过早和不恰当的功能运动→妨碍骨折部位的固定，影响愈合 【一期愈合】 骨折复位和坚强内固定以后，骨折的断端可通过哈佛系统重建直接发生联系； X线上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失； 特征为愈合过程中，无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，而达到皮质骨间的直接愈合 【骨折临床愈合标准】 1. 局部无压痛及纵向叩击痛 2. 局部无异常活动 3. X线片显示：骨折处有连续性骨痂，骨折线已经模糊 4. 拆除外固定后 如为上肢，能向前平举1kg重物持续达1分钟； 如为下肢，不扶拐能在平地步行3分钟，并且不少于30歩 连续观察两周，骨折处不变形 【骨折的急救】 【4步骤】抢救休克→包扎伤口→妥善固定→迅速转运 【妥善固定的目的】 1. 避免骨折段在搬运过程中对周围重要组织的损伤 2. 减少骨折段的活动，减少病人痛苦 3. 便于运送 【骨折的治疗原则】 1. 复位：移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架； 基础 2. 固定：将骨折维持在复位后的位置 关键 3. 康复治疗：不影响固定情况下，尽快的恢复患肢的肌，肌腱，韧带，关节囊的舒缩活动 【骨折病】补充 肿胀；关节强硬；肌腱粘连；肌肉萎缩；骨质疏松或萎缩；皮肤营养障碍 【骨折的复位标准】 1. 【解剖复位】 通过复位，恢复了正常的解剖关系；对位和对线完全良好 2. 【功能复位】 【概念】 经复位后，两骨折段虽未恢复到正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者 【标准】 A． 旋转移位，分离移位：必须完全矫正； B． 缩短移位：在成人下肢不超过1cm；儿童下肢不超过2cm（无骨骺损伤） C． 成角移位：下肢骨折时：轻微的向前/向后成角，可在骨痂改造期自行矫正； 向侧方成角移位，日后不能矫正，必须完全复位； 上肢骨折时：肱骨干稍有畸形，对功能影响不大； 前臂双骨折则要求对位对线均好，否则影响旋转功能 D． 长骨干横形骨折：骨折端对位至少达1/3； 干骺端骨折：至少对位3/4 【手法复位的步骤】了解 解除疼痛→肌松弛位→对准方向→拔伸牵引 1.2上肢骨、关节损伤 1.2.1锁骨骨折keyword【臂丛损伤】 【分类及移位特点】 1. 发生在【锁骨外端】 【远折端】向下移位→肩部重力作用 【近折端】向上移位→移位较大者，怀疑喙锁韧带损伤 2. 发生在【锁骨中段】 【远折端】向前下移位→由于上肢的重力作用&胸大肌上份肌束的牵拉 【近折端】向上，后移位→胸锁乳突肌牵拉 【临床表现及诊断】 【症状】（5个） 1.肿胀；瘀斑，肩关节活动使疼痛加重； 2.病人用健手托住肘部→减少肩部活动导致的骨折端移动→减少疼痛； 3.头部向患侧偏斜→减轻因胸锁乳突肌牵拉近端→减少疼痛 【体征】（2个） 1. 可扪及骨折端 2. 有局限性压痛，有骨摩擦感 【检查】 检查【臂丛神经】和【锁骨下血管】是否损伤 【治疗】青枝骨折：三角巾悬吊3周；有移位者复位后8字固定4周 1.2.2．肩关节脱位keyword【方肩；Dagus征；Hippocrates复位】 【病因及分类】 创伤为肩关节脱位的主要原因；多为间接暴力所致；以前脱位最为常见； 前脱位可分为四种【锁骨下脱位】【关节盂下脱位】【喙突下脱位】【肩前方脱位】 【诊断】 1. 病史：有上肢外展外旋和后伸着地受伤历史 2. 症状： A． 肩部疼痛；肿胀；肩关节活动障碍 B． 患者有以兼手托住患侧前臂，头向患侧倾斜的特殊姿势 3. 体征 A． 患肩呈【方肩畸形】，肩甲盂处有空虚感，上肢有弹性固定 B． 【Dugas征阳性】患侧肘部紧贴胸壁，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁； 4. X片：确定肩关节脱位的类型，移位方向，有无撕脱骨折 5. 必要时行CT扫描 【手法复位方法】Hippoc