咳嗽、咳痰、咯血.ppt

咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 Cough and Expectoration 内科教研室内科教研室 主要内容主要内容 一、定义一、定义 二、病因与发生机制二、病因与发生机制 三、临床表现三、临床表现 四、问诊要点四、问诊要点 五、相关的护理诊断五、相关的护理诊断 学习目标学习目标 掌握：咳嗽与咳痰的概念、临床表现、掌握：咳嗽与咳痰的概念、临床表现、问诊要点、相关护理诊断；问诊要点、相关护理诊断；熟悉：咳嗽与咳痰的病因；熟悉：咳嗽与咳痰的病因；了解：咳嗽与咳痰的发生机制。了解：咳嗽与咳痰的发生机制。定义定义 咳嗽（咳嗽（Cough）：呼吸道受刺激后引发的）：呼吸道受刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种紧跟在短暂吸气后的一种保护性保护性反射反射动作动作 咳痰（咳痰（Expectoration）：借助咳嗽将呼吸）：借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的道内过多的分泌物排出体外的动作动作 肺内高压空气喷射而出肺内高压空气喷射而出 声门开放、膈肌收缩声门开放、膈肌收缩 膈肌和肋间肌收缩，肺内压膈肌和肋间肌收缩，肺内压 声门关闭声门关闭 短而深吸气短而深吸气 咳嗽的动作分步咳嗽的动作分步 刺刺 激激 炎症炎症 瘀血瘀血 物理物理 化学化学 过敏过敏 感受器感受器 耳、鼻、耳、鼻、咽、喉、咽、喉、气道、胸气道、胸膜等膜等 延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 传出神经传出神经 (喉下、膈、脊喉下、膈、脊)传入神经传入神经 (迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉)效应器效应器 咽肌、声门、膈、咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩 咳嗽咳嗽 咳嗽的发生机制咳嗽的发生机制 咳嗽对人体咳嗽对人体 有利有利 不利不利 咳痰的发生机制咳痰的发生机制 痰：痰：气管、支气管的分泌物气管、支气管的分泌物 肺泡的渗出液肺泡的渗出液 不包括口、鼻、咽喉部的分泌物不包括口、鼻、咽喉部的分泌物 刺激刺激 呼吸道呼吸道分泌物分泌物 痰液痰液 粘膜充血、水肿 毛细血管壁通透性增高 腺体分泌增多 感染的坏死组织 咳嗽的流行病学调查咳嗽的流行病学调查 不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 平均每个慢性咳嗽病人看过平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平个医师，平均每个病人做过均每个病人做过8.5次检查次检查 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上以上 咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽 大量使用抗菌药物治疗无效大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查因诊断不清反复进行各种检查 患者痛苦患者痛苦 经济负担经济负担 很多患者长期被误诊为很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”或或“支气管炎支气管炎”病因病因 呼吸道疾病呼吸道疾病 胸膜疾病胸膜疾病 心血管疾病心血管疾病 神经精神因素神经精神因素 感染、肿瘤、变态反应性疾病、感染、肿瘤、变态反应性疾病、呼吸道异物等呼吸道异物等 胸膜炎、气胸胸膜炎、气胸 左心功能不全左心功能不全 肺瘀血与肺水肿肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落体循环静脉栓子脱落 肺栓塞肺栓塞 大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血刺激大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血刺激 神经反射性：膈下或肝脓肿、外耳道异神经反射性：膈下或肝脓肿、外耳道异物刺激物刺激 临床表现临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色（一）咳嗽的性质、时间与音色（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（二）咳嗽、咳痰与体位的关系（三）痰液的性状、颜色、量与气味（三）痰液的性状、颜色、量与气味（四）伴随症状（补充）（四）伴随症状（补充）（五）对机体的影响（五）对机体的影响 临床表现临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色（一）咳嗽的性质、时间与音色 1.性质性质 干性咳嗽干性咳嗽 湿性咳嗽湿性咳嗽 咳嗽无痰或痰量甚少，咳嗽无痰或痰量甚少，呈刺激性呛咳呈刺激性呛咳 咳嗽有痰液，咳嗽有痰液，多为连续性多为连续性 异物吸入、急性咽喉异物吸入、急性咽喉炎、急性支气管炎初炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核期、胸膜炎、肺结核 肺炎、慢性支气管炎、慢肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等脓肿或空洞型肺结核等 临床表现临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色（一）咳嗽的性质、时间与音色 2.时间时间 突发：突发：吸入刺激性气体、吸入刺激性气体、呼吸道异物、气管受压等呼吸道异物、气管受压等 长期慢性发作：长期慢性发作：慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等 晨间：晨间：慢支、支扩慢支、支扩 夜间：夜间：肺结核、左心衰竭、肺癌肺结核、左心衰竭、肺癌 季节季节变化：慢支、哮喘变化：慢支、哮喘 临床表现临床表现（一）咳嗽的性质、时间与音色（一）咳嗽的性质、时间与音色 3.音色音色 声音嘶哑声音嘶哑 金属音调金属音调 犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 声音低微或无声声音低微或无声 喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等 纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管 会厌炎、喉部疾患和气管受压会厌炎、喉部疾患和气管受压 极度衰弱或声带麻痹患者极度衰弱或声带麻痹患者 临床表现临床表现（二）咳嗽、咳痰与体位的关系、节律（二）咳嗽、咳痰与体位的关系、节律 随体位变动：随体位变动：支扩、肺脓肿、慢支、大量胸水等 节律：节律：单发性喉炎、结核、气管支气管炎 连续性慢支、支扩 发作性异物吸入、哮喘等 临床表现临床表现（三）痰液的性状、颜色、量与气味（三）痰液的性状、颜色、量与气味 1.性状性状 正常为白色粘痰正常为白色粘痰 粘液性慢性炎症 浆液性渗出 脓性感染 血性支扩、肺癌、肺结核 分层现象：分层现象：上层为泡沫上层为泡沫 中层为浆液性或浆液性中层为浆液性或浆液性 下层为坏死组织下层为坏死组织 粘液脓性 浆液脓性 临床表现临床表现（三）痰液的性状、颜色、量与气味（三）痰液的性状、颜色、量与气味 2.颜色颜色 无色透明：急性支气管炎、支气管哮喘 黄色：大量脓细胞 黄绿色或翠绿色：绿脓杆菌感染 粉红色浆液性痰：肺瘀血或肺水肿 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺梗死（含变性血红蛋白）红褐色或巧克力色：阿米巴肺脓肿 黑色：长期吸烟、尘肺 临床表现临床表现（三）痰液的性状、颜色、量与气味（三）痰液的性状、颜色、量与气味 3.量量 痰量多痰量多（为大量脓性臭痰）：支气管扩张与肺脓肿（为大量脓性臭痰）：支气管扩张与肺脓肿 痰量增多痰量增多病情加重病情加重 痰量减少痰量减少病情好转病情好转 痰量减少、全身中毒症状加重痰量减少、全身中毒症状加重痰液引流不畅痰液引流不畅 临床表现临床表现（三）痰液的性状、颜色、量与气味（三）痰液的性状、颜色、量与气味 4.气味气味 恶臭气味恶臭气味厌氧菌感染厌氧菌感染 临床表现临床表现（四）伴随症状（四）伴随症状 伴发热：感染 伴胸痛：病变累及胸膜，如肺炎、胸膜炎、肺癌等 伴喘息：哮喘、肺水肿 伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、阻塞性肺疾病、重症肺炎、气胸、气道异物等 伴咯血：肺结核、支扩、肺脓肿、肺癌 临床表现临床表现（五）对机体的影响（五）对机体的影响 1.呼吸系统呼吸系统 呼吸肌疲劳、肺气肿、肺泡破裂、感染扩散 2.心脑血管系统心脑血管系统 血压升高、心脏负担加重 脑血流减少，咳嗽晕厥 临床表现临床表现（四）对机体的影响（四）对机体的影响 3.心理心理 焦虑、烦躁、头痛、失眠、注意力不集中等 4.其他其他 食欲减退、能量消耗、消瘦 手术伤口裂开、肋骨骨折、疝气、尿失禁等 问诊要点问诊要点 有无相关疾病史、诱发加重及缓解因素有无相关疾病史、诱发加重及缓解因素 咳嗽的性质、时间、音色及其与体位、睡咳嗽的性质、时间、音色及其与体位、睡眠的关系，有无季节差别眠的关系，有无季节差别 痰液的性质、颜色、量、气味、粘稠度及痰液的性质、颜色、量、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系咳痰与体位的关系 能否有效咳嗽、咳痰能否有效咳嗽、咳痰 问诊要点问诊要点 有无伴随症状有无伴随症状 对功能性健康型态的影响：压力与应对型对功能性健康型态的影响：压力与应对型态的改变态的改变 诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过 相关护理诊断相关护理诊断 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 潜在并发症：自发性气胸潜在并发症：自发性气胸 活动无耐力活动无耐力 知识缺乏知识缺乏 窒息危险窒息危险 合作性问题合作性问题 病例（病例（1）林女士，林女士，58岁，“反复咳嗽岁，“反复咳嗽6年余”。年余”。6年年前无明显诱因出现阵发性咳嗽，非刺激性，前无明显诱因出现阵发性咳嗽，非刺激性，偶伴少许白粘痰，夜间明显。反复就诊，偶伴少许白粘痰，夜间明显。反复就诊，予“止咳”处理，仍反复咳嗽。予“止咳”处理，仍反复咳嗽。对于这一位患者，应该如何询问患者的病对于这一位患者，应该如何询问患者的病史？存在哪些护理诊断？史？存在哪些护理诊断？思考题思考题 咳嗽、咳痰的问诊包括哪些内容？咳嗽、咳痰的问诊包括哪些内容？随体位改变咳嗽、咳痰增加，见于疾病？随体位改变咳嗽、咳痰增加，见于疾病？小结小结 记住：咳嗽、咳痰的定义记住：咳嗽、咳痰的定义 咳嗽、咳痰的临床表现咳嗽、咳痰的临床表现 应用：问诊要点与护理诊断应用：问诊要点与护理诊断 咯血咯血 Hemoptysis 内科教研室内科教研室 主要内容主要内容 一、定义一、定义 二、病因与发生机制二、病因与发生机制 三、临床表现三、临床表现 四、问诊要点四、问诊要点 五、相关的护理诊断五、相关的护理诊断 学习目标学习目标 了解：咯血的病因与发生机制；了解：咯血的病因与发生机制；掌握：咯血的概念、临床表现、掌握：咯血的概念、临床表现、问诊要点、相关护理诊断。问诊要点、相关护理诊断。定义定义 咯血（咯血（hemoptysis）：指喉及其以下呼吸：指喉及其以下呼吸道任何部位出血经口排出道任何部位出血经口排出 包括大量咯血、血痰、包括大量咯血、血痰、痰中带血痰中带血 病因与发病机制病因与发病机制 1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 常见病因常见病因 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血等 病因与发病机制病因与发病机制 2.心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、急性肺水肿或急性左心衰竭、肺梗死等 病因与发病机制病因与发病机制 3.全身性疾病全身性疾病 血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性疾病 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 风湿性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等 其他：气管或支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等 病因与发病机制病因与发病机制 血管因素血管因素 血液因素血液因素+病因与发生机制病因与发生机制 血管通透性增高血管通透性增高 炎症 血管破裂血管破裂 血管壁侵蚀炎症、溃疡 血管瘤破裂支扩 血管内压力增加二尖瓣狭窄、肺动脉高压 止血、凝血功能障碍止血、凝血功能障碍 血小板减少、凝血因子改变、收缩不良等 机械损伤机械损伤 临床表现临床表现 1.咯血的量咯血的量 每日咯血量在100ml内为小量咯血。每日100500ml为中等量咯血。每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300500ml）为大量咯血 咯血量与病情严重程度不成正比！咯血量与病情严重程度不成正比！临床表现临床表现 2.咯血时的表现咯血时的表现 咯血先兆：咯血先兆：喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 大咯血时：大咯血时：呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧感促、面色苍白、紧张不安、恐惧感 临床表现临床表现 3.咯血颜色与性状咯血颜色与性状 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、出血病疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎 浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿 粘稠暗红色