周围动脉血栓和栓塞-PPT文档.ppt

动脉血栓栓塞性疾病的历史 1854年，由Virchow首次发现，并命名为Embolus；截肢死亡；1900年，Moynihan首次采用手术取栓；1963年，Fogarty首次应用Ballon取栓；死亡率10-25%；动脉血栓与栓塞的鉴别 栓塞栓塞 血栓血栓 发病率发病率 1 6%来源来源 常可发现常可发现 不能不能 间歇性跛行间歇性跛行 少少 常见常见 物理检查物理检查 近端和对侧脉搏正常近端和对侧脉搏正常 同侧和对侧周围同侧和对侧周围血管疾病血管疾病 造影造影 动脉硬化动脉硬化 侧枝侧枝 阻塞阻塞 弥漫性动脉硬化弥漫性动脉硬化 异常枝异常枝 侧枝好侧枝好 病 因 心源性:动脉硬化性心脏病占60-70%；风湿性瓣膜病、房颤占30-40%；心内肿瘤、心粘液瘤少见；非心源性：动脉硬化血流远端如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等；反相栓塞；其 他 高凝状态肿瘤；加重缺血事件 血栓扩大；栓子碎裂成片；静脉血栓形成；临床表现 6 P Pulselessness（无脉）；Pain（疼痛）；Pallor（苍白）；Paresthesia（感觉异常）；Paralysis（麻痹）；Poikilotheomic（温度变化）；周围动脉血栓挑战性 发病率：1.7人/10000人；死亡率：26%25%；截肢率：37%20%；动脉血栓的病因 创伤性 无侧枝循环；非创伤性 自体血管或人工血管；移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为5:4；移植血管堵塞原因 吻合口内膜增生狭窄；纤维瓣；人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节；术后抗凝不够；流出道问题；其他导致周围动脉血栓的原因 低血流量心源性休克；药物因素可卡因、血管收缩药物；血管炎Takayasu；高凝状态肿瘤、抗磷脂抗体综合征、C/S蛋白缺乏、AT缺乏；缺血严重性分期 期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。；期：肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：a及早 治疗，b即刻治疗；期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。辅助检查 Doppler阶段性测压 显示阻塞部位；测压部位：膝下、膝上、大腿水平；测定相邻二段压力下降30mmHg，可 判定动脉近端阻塞。彩色Doppler超声 确定阻塞部位；颈内动脉狭窄 血管造影 DSA、MRA、CTA；金标准；确定病变部位；治疗原则 全面检查，周身情况评估；局部CLI定位；判断缺血严重程度；决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。发病部位 肢体血管70-80%内脏血管10%脑血管20%下肢血管栓塞是上肢血管的5倍 3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现临床表现 疾病症状疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。急性主动脉阻塞 堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后 病人情况将进一步恶化；病死率：27%。颅外血管狭窄 上肢动脉血栓 发生率：17%；发生部位：肱动脉,尺动脉,桡动脉；发生原因：心内栓子；锁骨下动脉瘤；医源性损伤；A-V透析瘘。慢性动脉闭塞症的特点 发病率逐年增加，病人认识程度低 缺乏有效的治疗方法 动脉硬化闭塞症患者血液多呈高凝状态 危险因素与慢性动脉闭塞症 高血脂 LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成 高血压 高血压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁结构和代谢发生变化，有利于ASO形成 高血糖 男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍 徐景星 血栓与抗栓酶 慢性周围动脉闭塞症 沈阳出版社 1992 流行病学 65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10%，只有20%的外周动脉病患者被告知他们患有此病。60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI）0.90 有症状的ASO 粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加 51%的60岁以下人群具有明确的粥样斑块 根据病变程度分缺血性溃疡、坏疽、组织缺失不等 Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO与基础疾病 ASO伴有高血压者30-60%伴有高血脂者40%伴有冠心病者30%伴有糖尿病者5-15%非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率为20%，10年为50%，15年为70%随访1年后，20%是因肢体严重缺血而死亡，35%进行截肢，45%没有截肢而存活 Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO的分类 无症状的ASO Leng等人在55-77岁人群中进行股动脉粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管64%的人股动脉存在粥样斑块，但有症状者不足15%Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO的结局 5年死亡率为30%，与乳腺癌大体相仿 Clin Cardiol 2002;25:3-10.兰趾综合症 动脉架桥术 股腘人工血管旁路移植术股腘人工血管旁路移植术 动脉内膜剥脱术 动脉取栓术 急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓经股动脉取栓；腘动脉血栓取栓90%的取栓导管进入腓动脉；经股动脉腘动脉取栓成功率为49%。球囊扩张、支架植入术 股浅动脉支架植入术 肌间隔综合征 多发生于血管重建术后；如合并静脉血栓，可导致神经损伤和远端缺血；导致肌红蛋白尿和肾功能损害。联合治疗 动脉架桥术；介入治疗；导管溶栓；术中溶栓。截 肢 术 术后抗凝及抗血小板治疗 抗凝治疗 Aspirin:160-325mg/日 华法令：PT不应超过1.3-1.5倍，INR 2.03.0。术后抗凝及抗血小板治疗 肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1-4h 剂量 0.51mg/Kg/d 小、中、大剂量 APTT：延长2-3倍 周围血管栓塞性疾病与肿瘤的关系 肿瘤高凝状态；肿瘤侵犯与转移；肿瘤的自分泌功能。周围血管栓塞性疾病与代谢综合征 高血脂；高血压；肥胖；糖尿病。周围血管栓塞性疾病与免疫病的关系 血管炎；白塞氏病；大动脉炎；风湿性瓣膜病。周围血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系 心源性病变；手术前心脏方面的评估；围手术期心脏的监护。周围血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系 肾衰长期血透的病人需行A-V瘘；继发性甲状旁腺功能亢进。周围血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系 高凝状态：抗磷脂抗体综合征；AT 缺乏；蛋白C/S缺乏。周围血管栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系 下肢深静脉血栓与肺栓塞 Meignan报告2000例DVT中，silent PE 占40-50；PE来自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%无DVT症状。周围血管栓塞性疾病与超声科的关系 颈 动 脉 狭 窄诊 断 标 准 轻 度1-39 110 中 度40-59 130 极 重80-99 250 闭 塞诊 断 标 准肠 系 膜 上 动 脉PSV 300CM/S腹 腔 动 脉PSV 200CM/S对 进 食 无 生 理 反应周围血管栓塞性疾病与放射科的关系 周围血管栓塞性疾病与ICU的关系 老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病；高龄术后可能出现相应脏器的衰竭：肾功能、肝功能衰竭；胸腹联合手术，有可能出现肺部并发症的患者。周围血管栓塞性疾病与麻醉科的关系 根据不同的手术配合相应的麻醉方式；颈部手术：全麻/颈丛；下肢手术：全麻/区域阻滞；上肢手术：臂丛；术中行相应的监测；颈动脉返搏压；根据术中阻断情况，控制血压；周围血管栓塞性疾病与手术室 参与配合手术的人员对各种血管外科手术的熟悉程度，直接关系到手术的成败；手术器械；肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因发病原因 总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。