呼吸科诊疗规范.doc

第一节 急性上呼吸道感染 【 病史采集 】 1．诱因：受凉、劳累。 2．症状： （1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2） 局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状 咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 【 物理检查 】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查： （1） 鼻、咽腔粘膜。 （2） 扁桃体。 （3） 喉部。 （4） 颌下淋巴结。 【 辅助检查 】 1．血象：白细胞计数及分类。 2．病毒分离和病毒抗体检测。 3．细菌培养。 【 诊断要点 】 1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈； 2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 【 鉴别诊断 】 1．流行性感冒。 2．过敏性鼻炎。 3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4．奋森咽峡炎。 【 治疗原则 】 1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。 3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。 第二节 慢性阻塞性肺疾病 【 病史采集 】 1．症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。 2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。 3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。 【 物理检查 】 1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。 2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。 3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。 4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。 5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。 【 辅助检查 】 1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。 3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。 5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 【 诊断要点 】 1．COPD危险因素：吸烟；职业性或室内外环境有害粉尘、烟雾或气体接触史；幼年营养不良或反复呼吸道感染史。 2．具有以下特点的患者应考虑COPD诊断：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难以及有COPD危险因素接触史。 3．肺功能是诊断COPD的金标准。 4．应除外支气管扩张症、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛支气管炎和肺囊性纤维化等引起气流受限的其他疾病。与支气管哮喘可合并存在。 分级标准： 分度 标准 1级（轻度） FEV1/FVC<70%，FEV1/FEV1预计值≥80％，有或无症状 2级（中度） FEV1/FVC<70%，50％≤FEV1/FEV1预计值＜80％，有或无症状 3级（重度） FEV1/FVC<70%，30％≤FEV1/FEV1预计值＜50％，有或无症状 4级（极重度） FEV1/FVC<70%，FEV1/FEV1预计值＜30％， 或FEV1/FEV1预计值＜50％合并呼衰或右心衰 【 鉴别诊断 】 1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。 2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。 【 治疗原则 】 稳定期治疗 分级 治疗 全部避免危险因素，流感疫苗 1级（轻度） 按需使用短效支气管舒张剂 2级（中度） 按需使用短效支气管舒张剂 规则使用一种或多种长效支气管扩张剂 康复治疗 3级（重度） 按需使用短效支气管舒张剂 规则使用一种或多种长效支气管扩张剂 康复治疗 反复发作者增加糖皮质激素吸入 4级（极重度） 按需使用短效支气管舒张剂 规则使用一种或多种长效支气管扩张剂 康复治疗 反复发作者增加糖皮质激素吸入 慢性呼衰者长期氧疗 考虑手术治疗 Ø 支气管扩张剂：必须教育病人正确使用各种吸入器。 （1） β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。 （2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。 Ø 糖皮质激素： (1)吸入糖皮质激素：在有反复病情恶化史（每年急性发作大于3次）和严重气道阻塞，FEV1/FEV1预计值＜50％的患者中应吸入糖皮质激素。可进行6周～3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗。 (2)全身糖皮质激素应用：对COPD稳定期患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。 Ø 抗生素：稳定期无应用抗生素指征。 Ø 祛痰和镇咳：祛痰剂仅用于痰粘难咳者，不推荐规则使用，镇咳药慎用。 Ø 其他治疗： （1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。 （2）康复治疗。 （3）外科手术：4级COPD患者可考虑肺大泡切除术或肺移植，应严格选择适应症。 急性加重期治疗 1、 氧疗：鼻导管或Venturi面罩，氧疗30～60分钟后应复查动脉血气以确认氧和满意，而未引起CO2潴留或酸中毒。 2、 抗生素：急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。长期应用广谱抗生素和激素者易继发真菌感染，宜采取预防和抗真菌治疗。 3、 支气管扩张剂：应用短效b2受体激动剂，效果不明显可加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重患者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。 4、 糖皮质激素：适宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙30～40mg/d，连续10～14天，也可静脉给予甲泼尼龙。 5、 机械通气治疗： a．无创机械通气治疗，应用指征：急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒PH<7.36和PaCO2>45～60mmHg，或持续存在严重呼吸困难。 b. 有创呼吸机治疗，应用指征： 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率>35次/分 危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg） 严重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障碍 严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）NPPV失败或存在NPPV的排除指征 6、 其他治疗：营养支持治疗，维持内环境稳定。对卧床、红细胞增多症或脱水患者均建议考虑使用肝素或低分子肝素，积极排痰治疗，识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病等）及合并症（休克、DIC、上消化道出血、肾功能不全等）。 【 疗效标准 】 慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为： 1．肺功能已达最大限度的改善。 2．肺功能下降的速度减缓。 3．改善活动能力，生活质量提高。 【 出院标准 】 1．稳定期病人毋需住院。 2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血 气分析示PaO2,PaCO2 恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。 第三节 支气管哮喘 【 病史采集 】 1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。 2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 【 物理检查 】 1．双肺哮鸣音。 2．肋间肌内凹。 3．心动过速。 4．奇脉。 5．紫绀或意识模糊。 【 辅助检查 】 1．支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。 2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。 3．支气管激发试验或运动试验。 4．抗原皮试。 5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。 6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。 【 并发症 】 气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。 【 诊断要点 】 1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。 2．发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性： a) 支气管激发试验或运动试验阳性 b) 支气管舒张试验阳性 c) 最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性 【 鉴别诊断 】 鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。 【 治疗原则 】 1．治疗目标： (1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。 (2) 教会病人自已监测病情及正确用药。 (3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。 2．药物治疗： (1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或布地奈德，用定量雾化吸入器（MDI）或 干粉剂吸入。如病人需口服皮质激素， 吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。 口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１4天不必逐 步减量。 (2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg， 使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地 尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心 力衰竭也可影响茶碱的代谢。 (3) B2－受体激动剂：短效B2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），特布他林（Terbutalin）， 需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主 要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激 动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。 (4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病 情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加 生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者