心脏生化标志物检验.ppt

第十二章第十二章 心脏生化标志物心脏生化标志物检验检验 第一节第一节 概述概述 心脏的传导系统主要由特殊分化的心肌细心脏的传导系统主要由特殊分化的心肌细胞组成，位于心壁内，具有胞组成，位于心壁内，具有产生兴奋、传导冲动产生兴奋、传导冲动和维持心脏正常节律性搏动的功能。和维持心脏正常节律性搏动的功能。心肌细胞富含多种酶类和蛋白质，有些酶心肌细胞富含多种酶类和蛋白质，有些酶在心肌的含量较高，有些蛋白质是心肌细胞特异在心肌的含量较高，有些蛋白质是心肌细胞特异的。的。心脏的功能心脏的功能 心脏的功能为泵血。心脏实际上是个血心脏的功能为泵血。心脏实际上是个血液泵，由起搏传导细胞和收缩细胞所组成，液泵，由起搏传导细胞和收缩细胞所组成，不停地进行收缩和舒张，舒张时接纳来自静不停地进行收缩和舒张，舒张时接纳来自静脉的回流血，收缩时将接纳的血液等量地排脉的回流血，收缩时将接纳的血液等量地排入动脉，保证血液周而复始，循环不断。入动脉，保证血液周而复始，循环不断。心脏的生化标志物心脏的生化标志物 1.心脏的酶类标志物心脏的酶类标志物 血清中有多种酶，但各种酶的来源或组织、器血清中有多种酶，但各种酶的来源或组织、器官特异性不一。官特异性不一。其中血清其中血清CK、CK-MB、AST、LDH、-HBD等主要来自于心肌，一起组成心肌酶谱，对诊断心等主要来自于心肌，一起组成心肌酶谱，对诊断心脏疾病有重要意义。脏疾病有重要意义。但但作为心脏的酶类标志物主要有：作为心脏的酶类标志物主要有：LDH、CK、AST及其同工酶等及其同工酶等，这些酶在血清中的活性变化可，这些酶在血清中的活性变化可反映心脏功能的好坏和心肌细胞结构的完好程度。反映心脏功能的好坏和心肌细胞结构的完好程度。2.蛋白类标志物蛋白类标志物 心肌中含有诸多蛋白质，这些蛋白质在体心肌中含有诸多蛋白质，这些蛋白质在体内发挥着重要功能。但内发挥着重要功能。但作为反映心脏结构和心作为反映心脏结构和心肌损伤的蛋白类标志物主要有：肌红蛋白（肌损伤的蛋白类标志物主要有：肌红蛋白（Mb）和肌钙蛋白（和肌钙蛋白（cTn）。）。正常人血中正常人血中Mb含量很低，当心肌损伤时，含量很低，当心肌损伤时，血中血中Mb明显增高；肌钙蛋白是心肌的结构蛋白，明显增高；肌钙蛋白是心肌的结构蛋白，由三个亚单位组成，即肌钙蛋白由三个亚单位组成，即肌钙蛋白C(cTnC)、肌、肌钙蛋白钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白、肌钙蛋白T(cTnT)，其中，其中cTnI是是心肌损伤的特异指标。心肌损伤的特异指标。二、心脏疾病的实验诊断二、心脏疾病的实验诊断（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死 基于基于AMI后梗死部位心肌细胞内的化学物后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中的病理生理改变，通过对质将释放到外周血中的病理生理改变，通过对这些化学的测定可诊断这些化学的测定可诊断AMI。决定一种标志物血浓度变化的因素有该物决定一种标志物血浓度变化的因素有该物质的分子大小、在细胞内的分布（胞浆中的小质的分子大小、在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。放率、清除率和心肌特异性等。1.经典酶组经典酶组 特性特性 CK CK-MB AST LDH-HBD 开始升高时间（开始升高时间（h）3-6 2-4 6-12 8-12 12-24 达峰值时间（达峰值时间（h）20-30 12-24 48 24-48 48-72 升高幅度（对照值倍数）升高幅度（对照值倍数）2-20 4-20 2-10 2-6 5-7.5 阳性率（阳性率（%）95 100 93 89 98 回复正常时间（回复正常时间（d）2-4 3 3-5 7-14 11-16 诊断价值诊断价值 早期诊早期诊断及预断及预后后 早期诊早期诊断及预断及预后后 后期诊后期诊断（特断（特异性差）异性差）后期诊后期诊断（特断（特异性差）异性差）后期诊后期诊断（特断（特异性高）异性高）2.LDH同工酶组同工酶组 同工酶比例应为：同工酶比例应为：LDH2LDH1 LDH3 LDH4 LDH5（小儿有时也出现（小儿有时也出现LDH1 LDH2），其中，其中LDH1/LDH2 0.7。AMI 发病后血清发病后血清LDH1和和LDH2显著升高，显著升高，约约95%的的病例病例LDH1/LDH2 1，且比值升高早于，且比值升高早于LDH总酶活性总酶活性，多在多在3-5d达峰值，持续时间越达峰值，持续时间越3周，可弥补周，可弥补CK（4d内）内）和和AST（1周内）活性升高时间短暂的不足；如周内）活性升高时间短暂的不足；如LDH1/LDH2 1，且出现，且出现LDH5增高时，提示并发肝脏淤血或肝增高时，提示并发肝脏淤血或肝功能衰竭，预后不良。功能衰竭，预后不良。3.CK/LDH比值比值 测定测定AMI病人病人CK/LDH比值发现，其峰值在发比值发现，其峰值在发病后病后12-16h，明显早于，明显早于CK和和CK-MB，其诊断阳性，其诊断阳性率在率在9-24h内为内为100%，且有很高的特异性，是，且有很高的特异性，是对对AMI最有实用的酶学指标最有实用的酶学指标，而且测定方法简单易行。，而且测定方法简单易行。除此，糖原磷酸化酶同工酶组、肌酸激酶同除此，糖原磷酸化酶同工酶组、肌酸激酶同工酶亚型的检测与分析对工酶亚型的检测与分析对AMI的诊断液非常有价值。的诊断液非常有价值。（二）心肌炎（二）心肌炎 通过测定和分析病毒心肌炎病人血清酶组通过测定和分析病毒心肌炎病人血清酶组证实：血清证实：血清LDH、AST、-HBD、CK、CK-MB，等，等各种酶活性升高的幅度均远不如各种酶活性升高的幅度均远不如AMI患患者者，血清，血清CK和和CK-MB活性恢复较早活性恢复较早，而血清，而血清AST和和LDH恢复较慢恢复较慢，患者，患者心电图改变几乎与心电图改变几乎与心肌酶活性高低无关心肌酶活性高低无关。随病情好转上述酶活性。随病情好转上述酶活性逐渐恢复正常。逐渐恢复正常。（三）其他疾病（三）其他疾病 充血性心力衰竭但无心肌梗死病人充血性心力衰竭但无心肌梗死病人，其血，其血清清AST及及LDH活性常升高活性常升高，LDH活性升高主要是活性升高主要是由由LDH5升高所致；但升高所致；但血清血清CK活性正常活性正常，主要由，主要由于心力衰竭引起肝淤血、缺氧、肝细胞受损害所于心力衰竭引起肝淤血、缺氧、肝细胞受损害所致。这些病人还可有血清致。这些病人还可有血清ALT升高。升高。慢性肺心病患者慢性肺心病患者血清超氧化物歧化酶（血清超氧化物歧化酶（SOD）明显升高，急性加重期患者又明显高于缓解期的明显升高，急性加重期患者又明显高于缓解期的病人。病人。（四）心脏手术（四）心脏手术 心脏手术包括心脏瓣膜置换术、二尖瓣成形术、心脏手术包括心脏瓣膜置换术、二尖瓣成形术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、肺动脉狭窄房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、肺动脉狭窄切开术、冠状动脉搭桥术等。切开术、冠状动脉搭桥术等。体外循环心脏手术需暂时阻断升主动脉和冠状体外循环心脏手术需暂时阻断升主动脉和冠状动脉，造成心肌缺血、缺氧、心肌细胞无法进行糖的动脉，造成心肌缺血、缺氧、心肌细胞无法进行糖的有氧分解。有氧分解。ATP显著减少，故显著减少，故CK活性代偿性增强活性代偿性增强，保，保证能量来自磷酸肌酸的分解；证能量来自磷酸肌酸的分解；心肌细胞缺氧时，心肌细胞缺氧时，细胞膜通透性增加细胞膜通透性增加，使，使CK、CK-MB、AST、LDH、-HBD漏至细胞外，导致血清漏至细胞外，导致血清中酶活性升高。中酶活性升高。第二节第二节 心脏酶类标志物心脏酶类标志物检验检验 一、乳酸脱氢酶及其同工酶一、乳酸脱氢酶及其同工酶 1.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 LDH属糖酵解酶，广泛存在于各种组织中，属糖酵解酶，广泛存在于各种组织中，以心肌、骨骼肌、肾脏、肝脏中含量最丰富，以心肌、骨骼肌、肾脏、肝脏中含量最丰富，LDH测定常用于诊断心肌梗死，肝病和某些恶测定常用于诊断心肌梗死，肝病和某些恶性肿瘤。性肿瘤。【参考范围参考范围】速率法速率法 109109-145U/L145U/L（3737）比色法比色法 190190-437437金氏单位金氏单位 【临床意义临床意义】心肌梗死患者在发生胸痛后心肌梗死患者在发生胸痛后8-12h LDH开始升开始升高，高，24-48h达高峰，酶活性升高可维持达高峰，酶活性升高可维持7d左右或更左右或更长，可作为急性心肌梗死后期的辅助诊断指标。升长，可作为急性心肌梗死后期的辅助诊断指标。升高水平通常为正常的高水平通常为正常的3-4倍，最高可达倍，最高可达10倍。倍。LDH中中度升高见于心肌炎。度升高见于心肌炎。同工酶及其亚基同工酶及其亚基组成组成 心肌心肌 肝肝 骨骼肌骨骼肌 红细胞红细胞 LDH1(H4)60 2 4 42 LDH2(H3M)33 6 7 44 LDH3(H2M2)7 15 17 10 LDH(HM3)1 13 16 4 LDH4(M4)1 64 56 LDH1 LDH3 LDH4LDH5。LDH1 （28.4 5.3）%LDH2 （41.0 5.0）%LDH3 （19.0 4.0）%LDH4 （6.6 3.5）%LDH5 （4.6 3.0）%【临床意义临床意义】通常在通常在AMI后后6h，LDH1开始出现升高，总开始出现升高，总LDH升高略为滞后。由于升高略为滞后。由于AMI时时LDH1较较LDH2释放释放多，多，因此因此LDH1/LDH2 1.0，LDH1/LDH2比值的比值的峰时约在发病后峰时约在发病后24-36h，然后开始下降，发病后，然后开始下降，发病后4-7d恢复正常。恢复正常。LDH1 LDH2也可出现在心肌炎、肺栓塞、也可出现在心肌炎、肺栓塞、巨细胞性贫血和溶血性贫血，但体外溶血通常不巨细胞性贫血和溶血性贫血，但体外溶血通常不会导致会导致LDH1 LDH2。二、肌酸激酶及其同工酶二、肌酸激酶及其同工酶 1.血清肌酸激酶血清肌酸激酶 肌酸激酶主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中。肌酸激酶主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中。【参考范围参考范围】男性（男性（U/L）女性（女性（U/L）25 10-65 7-55 30 15-105 10-80 37 38-174 26-140 【临床意义临床意义】1.CK测定临床上主要用于诊断心肌梗死。测定临床上主要用于诊断心肌梗死。急性心肌梗死后急性心肌梗死后3-6h就开始急剧升高，可高达就开始急剧升高，可高达正常上限的正常上限的10-12倍，倍，20-30h达高峰。达高峰。CK对诊对诊断心肌梗死较断心肌梗死较AST、LDH的的特异性高，但此酶特异性高，但此酶增高持续时间较短，增高持续时间较短，在在2-4d后就恢复正常。后就恢复正常。2.病毒性心肌炎时，病毒性心肌炎时，CK活性也可明显升活性也可明显升高。高。3.心脏手术和非心脏手术后都将导致心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。4.在急性脑外伤、脑膜炎、恶性肿瘤、在急性脑外伤、脑膜炎、恶性肿瘤、肺梗死、甲状腺功能低下时，肺梗死、甲状腺功能低下时，CK可可增高。可可增高。2.肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 肌酸激酶（肌酸激酶（CK）分子是由）分子是由M亚基和亚基和B亚基亚基组成的二聚体。在细胞质内共有三种同工酶：组成的二聚体。在细胞质内共有三种同工酶：即即CK-BB（CK-1）、）、CK-MB（CK-2）、）、CK-MM（CK-3）。）。【参考范围参考范围】CKCK-MB MB 小于小于10U/L10U/L（3737）CKCK-MB/CKMB/CK总活性总活性 小于小于5%5%【临床意义临床意义】血浆中血浆中CK-MB主要来自心肌，升高常被认主要来自心肌，升高常被认为心肌损害特异性指标，对为心肌损害特异性指标，对心肌梗死早期诊断很