呼吸机撤机困难策略(王乐).ppt

NICU新生儿机械通气撤机策略新生儿机械通气撤机策略 新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院 新生儿科新生儿科 王乐王乐 机械通气是治疗呼吸衰机械通气是治疗呼吸衰 竭竭 的重要手段的重要手段 N I C UN I C U应用最为广泛的实用技术之一应用最为广泛的实用技术之一 撤离呼吸机的适合时间撤离呼吸机的适合时间 临床医生研究重点临床医生研究重点 机械通气技术好似一把双刃剑机械通气技术好似一把双刃剑 机械通气机械通气目标目标 撤离呼吸机撤离呼吸机 是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（）过程（）撤机成败与否撤机成败与否 基础病的严重程度基础病的严重程度 临床治疗是否有效临床治疗是否有效 正确的撤机技术正确的撤机技术 一、上机指征一、上机指征（1 1）在）在 FiOFiO2 2为为 0.6 0.6 的情况下，的情况下，POPO2 250mmHg 50mmHg 或经皮血或经皮血氧饱和度氧饱和度 （TcOTcO2 2）85%85%（紫绀型先心除外）（紫绀型先心除外）；（2 2）PCOPCO2 2 6070mmHg6070mmHg伴伴pH pH 值值7.257.25；（3 3）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。）严重或常规治疗无效的呼吸暂停。具备其中之一者。具备其中之一者。已确诊为已确诊为RDSRDS者可适当放宽指征。者可适当放宽指征。主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内不能恢复者间内不能恢复者 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 严重的严重的SIRSSIRS使机体外周循环灌注不足，并处于使机体外周循环灌注不足，并处于MODSMODS早期早期 需呼吸支持需呼吸支持 二、撤离呼吸机指征（临床）二、撤离呼吸机指征（临床）原发病控制或好转，病情稳定原发病控制或好转，病情稳定 自主呼吸恢复，有效通气量足够自主呼吸恢复，有效通气量足够 感染基本控制，一般情况良好感染基本控制，一般情况良好 动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数，动脉血气正常时应逐渐降低呼吸机参数，分泌物减少，吸痰耐受性好分泌物减少，吸痰耐受性好,锻炼和增强自主呼吸。锻炼和增强自主呼吸。二、撤离呼吸机指征（参数）二、撤离呼吸机指征（参数）当当FiOFiO2 2004 4时，时，PIP=15PIP=15-16cmH2O16cmH2O，PEEPPEEP5 5 cmH2OcmH2O，频率，频率1010次分，次分，动脉血气正常动脉血气正常 酸碱水电质紊乱已经纠正，酸碱水电质紊乱已经纠正，胸片提示原发病明显好转或吸收胸片提示原发病明显好转或吸收 如果有条件检测肺功能，应参考如果有条件检测肺功能，应参考 综上进行临床评估，可决定撤机。综上进行临床评估，可决定撤机。二、撤离呼吸机指征（二、撤离呼吸机指征（LBW）低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较低出生体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过大，故也可不经过CPAPCPAP而直接撤离呼吸机。而直接撤离呼吸机。目前不主张拔管前应用目前不主张拔管前应用CPAPCPAP，因为气管插管，因为气管插管CPAPCPAP增加患儿呼吸功。增加患儿呼吸功。呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自主呼吸代替机械通气的过渡过程。主呼吸代替机械通气的过渡过程。此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重，使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较，使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。慢。2 0 0 5 2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议 提出了一整套从气管插管、行机械通气到拔管撤机的程序，提出了一整套从气管插管、行机械通气到拔管撤机的程序，共共 6 6 个阶段个阶段 ：1)1)治疗原发病治疗原发病AR FAR F；2)2)临床医师对撤机可能性的初步判断；临床医师对撤机可能性的初步判断；3)3)临床医师通过各项指标、临床医师通过各项指标、试验结果对撤机可能性试验结果对撤机可能性 进行进行评估；评估；4)4)行行 自主呼吸试验自主呼吸试验(S p o n t a n e o u s b r e a t h i n g t r i a l，S B T)；5)S BT5)S BT成功后成功后 ，拔除气管导管拔除气管导管 ；6)6)不排除有再次插管可能。不排除有再次插管可能。直接撤机直接撤机 SIMVSIMV PSVPSV CPAPCPAP撤机撤机 拔除气管插管拔除气管插管 三、呼吸机撤离方法三、呼吸机撤离方法 1 1、直接撤机、直接撤机 自主呼吸试验自主呼吸试验(trial of spontaneous breathing(trial of spontaneous breathing，SBT)SBT)目前循证医学证据表明，在严密监护SBT状态下所做的撤机评价对指导撤机具有最重要价值。无气道正压无气道正压 低水平低水平(5 cmH(5 cmH2 2O)O)的持续气道正压的持续气道正压 低水平低水平(5(58cmH8cmH2 20)0)的压力支持通气的压力支持通气(pressure support(pressure support ventilationventilation，PSV)PSV)最常用的SBT方法，也可直接断开呼吸机，仅给予吸氧。持续持续30120min30120min 2、SIMV撤机 SIMVSIMV允许患儿在机械指令通气之间出现允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸自主呼吸,适用于撤机适用于撤机逐渐减少逐渐减少SIMVSIMV频率即逐渐减少了通气支持水平。频率即逐渐减少了通气支持水平。通常在上午下调通常在上午下调SIMVSIMV频率，每频率，每2 23 h3 h下调下调2 23 3次次minmin，0 05 h5 h后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受后进行血气分析检查，以评价患者对当前呼吸支持水平的耐受情况。情况。3 3、PSVPSV撤机撤机 在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外在撤机过程中，能提高自主呼吸的有效性和减少呼吸肌的额外呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。呼吸做功及其氧耗量，帮助膈肌从疲劳中恢复过来。撤机时，每次递减压力为撤机时，每次递减压力为3cmH3cmH2 2O O。支持压力支持压力6cmH6cmH2 2O O以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力以下，主要用于克服呼吸机管道回路的阻力，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。，并未对患者提供有意义的通气支持，因此可考虑撤机。4 4、CPAPCPAP撤机撤机 无创正压通气成功地用于撤机无创正压通气成功地用于撤机 与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组与常规撤机组比较，拔管接受无创正压通气组 有创通气时间有创通气时间 入住入住NICUNICU时间时间 明显缩短明显缩短 住院时间住院时间 呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低呼吸机相关肺炎发生率、脓毒血症发生率均明显降低 存活率明显增加。存活率明显增加。5 5、拔除气管插管、拔除气管插管 拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗拔管后发生喘鸣的患者可用激素治疗 也可考虑应用无创通气治疗也可考虑应用无创通气治疗 并不一定需要重新插管并不一定需要重新插管 四、撤机失败四、撤机失败 撤离呼吸机后：撤离呼吸机后：4848小时内患儿出现呼吸窘迫；小时内患儿出现呼吸窘迫；血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症；血气分析：呼吸性酸中毒和低氧血症；需要重新插管呼吸机机械通气。需要重新插管呼吸机机械通气。严密监护评估撤机病儿严密监护评估撤机病儿 早期评估撤机失败早期评估撤机失败 撤机危象 窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。窒息表现为呼吸停止或呼吸频率过慢。原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、原因：呼吸道梗阻，心跳呼吸骤停。给予吸痰、心肺复苏、恢复机械通气。恢复机械通气。严重心律失常严重心律失常 自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或自主呼吸不能维持足够的氧供，心肌缺氧，出现心律不齐或异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。异位心律，应恢复机械通气并采取抗心律失常的治疗。严重通气不足严重通气不足 呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降呼吸越来越快、出汗、血压升高、矛盾呼吸、氧饱和度下降、神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机、神志朦胧甚至昏迷。呼吸肌疲劳为常见原因，应终止撤机。五、撤机失败五、撤机失败 的因素的因素 1、原发疾病、原发疾病 原发疾病控制原发疾病控制 原发疾病不稳定期，呼吸功能原发疾病不稳定期，呼吸功能暂时暂时恢复，亦不能恢复，亦不能撤机撤机 。2 2、肺部感染、肺部感染 是国内应用机械通气是国内应用机械通气治疗最多见的并发症治疗最多见的并发症 ，也是机械通气失败，也是机械通气失败的主要原因之一。的主要原因之一。感染感染 氧耗、氧耗、通气负通气负荷增加荷增加 气管内气管内分泌物分泌物 增多增多 气道阻气道阻力和呼力和呼吸负荷吸负荷均增加均增加 3 3、机械通气时间、机械通气时间 长时间机械通气是导致撤机失败的长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素独立危险因素 。长期机械通气，撤机比较困难，导致长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎缩。呼吸肌废用性萎缩。约约37%37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现象相当普遍象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要，因此把握适当的撤机时间至关重要 。4 4、早产儿、早产儿 胎龄越小，撤机失败率越高胎龄越小，撤机失败率越高 呼吸道发育呼吸道发育不完善，黏膜容易水肿不完善，黏膜容易水肿 ，对气管导管的刺激耐受性，对气管导管的刺激耐受性差差 ，容易发生呼吸肌疲劳；，容易发生呼吸肌疲劳；呼吸中枢及呼吸器官呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟未发育成熟 ，呼吸功能不稳定；，呼吸功能不稳定；咳嗽反射弱咳嗽反射弱 ，不，不 易咳出气管、支气管易咳出气管、支气管 的黏液，肺不张或肺炎的黏液，肺不张或肺炎 ；机体免疫功能机体免疫功能 发育差发育差 5 5、并发症、并发症 肺不张肺不张 感染感染 分泌物分泌物引流不引流不畅畅 插管过深插管过深 通气通气不足不足 意外意外 脱管脱管 肺泡内压肺泡内压力降低力降低 肺泡壁毛肺泡壁毛细血管扩细血管扩张张 肺血流量肺血流量增多增多 肺出血肺出血 机械通气 气压伤 氧中毒 BPD 氧依赖 支气管肺发育不良支气管肺发育不良 多脏器功能损害多脏器功能损害 即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定停止机械通气的时机，过早不适时撤机会停止机械通气的时机，过早不适时撤机会给呼吸系统和循环系统以及其他系统施加给呼吸系统和循环系统以及其他系统施加过重压力，妨碍患儿病情恢复，甚至造成过重压力，妨碍患儿病情恢复，甚至造成治疗失败。治疗失败。6 6、医务人员因素、医务人员因素 对各项撤机指标的综合分析对各项撤机指标的综合分析 临床医生的经验判断临床医生的经验判断 呼吸机气道管理的技能呼吸机气道管理的技能 撤机指征及时机的把握撤机指征及时机的把握 呼吸机的撤离是对医务人员呼吸机的撤离是对医务人员知识和技能的考验知识和技能的考验。六、撤机的策略六、撤机的策略 1 1、从机械通气开始就应对撤机有所计划和安排，积极为撤机创、从机械通气开始就应对撤机有所计划和安排，积极为撤机创造条件造条件 从逐渐减少控制通气频率到采用辅助通气，使患儿逐步承担从逐渐减少控制通气频率到采用辅助通气，使患儿逐步