周围动脉血栓与栓塞.ppt

周围动脉血栓与栓塞 北京协和医院血管外科中心 管 珩 动脉血栓栓塞性疾病的历史 1854年，由Virchow首次发现，并命名为Embolus；截肢死亡；1900年，Moynihan首次采用手术取栓；1963年，Fogarty首次应用Ballon取栓；死亡率10-25%；动脉血栓与栓塞的鉴别 栓塞栓塞 血栓血栓 发病率发病率 1 6%来源来源 常可发现常可发现 不能不能 间歇性跛行间歇性跛行 少少 常见常见 物理检查物理检查 近端和对侧脉搏正常近端和对侧脉搏正常 同侧和对侧周围同侧和对侧周围血管疾病血管疾病 造影造影 动脉硬化动脉硬化 侧枝侧枝 阻塞阻塞 弥漫性动脉硬化弥漫性动脉硬化 异常枝异常枝 侧枝好侧枝好 病 因 心源性:动脉硬化性心脏病占60-70%；风湿性瓣膜病、房颤占30-40%；心内肿瘤、心粘液瘤少见；非心源性：动脉硬化血流远端如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等；反相栓塞；其 他 高凝状态肿瘤；加重缺血事件 血栓扩大；栓子碎裂成片；静脉血栓形成；临床表现 6 P Pulselessness（无脉）；Pain（疼痛）；Pallor（苍白）；Paresthesia（感觉异常）；Paralysis（麻痹）；Poikilotheomic（温度变化）；周围动脉血栓挑战性 发病率：1.7人/10000人；死亡率：26%25%；截肢率：37%20%；动脉血栓的病因 创伤性 无侧枝循环；非创伤性 自体血管或人工血管；移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为5:4；移植血管堵塞原因 吻合口内膜增生狭窄；纤维瓣；人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节；术后抗凝不够；流出道问题；其他导致周围动脉血栓的原因 低血流量心源性休克；药物因素可卡因、血管收缩药物；血管炎Takayasu；高凝状态肿瘤、抗磷脂抗体综合征、C/S蛋白缺乏、AT缺乏；缺血严重性分期 期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。；期：肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：a及早 治疗，b即刻治疗；期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。辅助检查 Doppler阶段性测压 显示阻塞部位；测压部位：膝下、膝上、大腿水平；测定相邻二段压力下降30mmHg，可 判定动脉近端阻塞。彩色Doppler超声 确定阻塞部位；颈内动脉狭窄 血管造影 DSA、MRA、CTA；金标准；确定病变部位；治疗原则 全面检查，周身情况评估；局部CLI定位；判断缺血严重程度；决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。发病部位 肢体血管70-80%内脏血管10%脑血管20%下肢血管栓塞是上肢血管的5倍 急性主动脉阻塞 堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后 病人情况将进一步恶化；病死率：27%。颅外血管狭窄 上肢动脉血栓 发生率：17%；发生部位：肱动脉,尺动脉,桡动脉；发生原因：心内栓子；锁骨下动脉瘤；医源性损伤；A-V透析瘘。慢性动脉闭塞症的特点 发病率逐年增加，病人认识程度低 缺乏有效的治疗方法 动脉硬化闭塞症患者血液多呈高凝状态 危险因素与慢性动脉闭塞症 高血脂 LDL升高、HDL降低、Lp(a)增高等均有助于ASO形成 高血压 高血压对动脉壁产生机械作用，使动脉壁结构和代谢发生变化，有利于ASO形成 高血糖 男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍 徐景星 血栓与抗栓酶 慢性周围动脉闭塞症 沈阳出版社 1992 流行病学 65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10%，只有20%的外周动脉病患者被告知他们患有此病。60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI）0.90 有症状的ASO 粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加 51%的60岁以下人群具有明确的粥样斑块 根据病变程度分缺血性溃疡、坏疽、组织缺失不等 Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO与基础疾病 ASO伴有高血压者30-60%伴有高血脂者40%伴有冠心病者30%伴有糖尿病者5-15%非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率为20%，10年为50%，15年为70%随访1年后，20%是因肢体严重缺血而死亡，35%进行截肢，45%没有截肢而存活 Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO的分类 无症状的ASO Leng等人在55-77岁人群中进行股动脉粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管64%的人股动脉存在粥样斑块，但有症状者不足15%Clin Cardiol 2002;25:3-10.ASO的结局 5年死亡率为30%，与乳腺癌大体相仿 Clin Cardiol 2002;25:3-10.兰趾综合症 动脉架桥术 股腘人工血管旁路移植术股腘人工血管旁路移植术 动脉内膜剥脱术 动脉取栓术 急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓经股动脉取栓；腘动脉血栓取栓90%的取栓导管进入腓动脉；经股动脉腘动脉取栓成功率为49%。球囊扩张、支架植入术 股浅动脉支架植入术 肌间隔综合征 多发生于血管重建术后；如合并静脉血栓，可导致神经损伤和远端缺血；导致肌红蛋白尿和肾功能损害。联合治疗 动脉架桥术；介入治疗；导管溶栓；术中溶栓。截 肢 术 术后抗凝及抗血小板治疗 抗凝治疗 Aspirin:160-325mg/日 华法令：PT不应超过1.3-1.5倍，INR 2.03.0。术后抗凝及抗血小板治疗 肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1-4h 剂量 0.51mg/Kg/d 小、中、大剂量 APTT：延长2-3倍 周围血管栓塞性疾病与肿瘤的关系 肿瘤高凝状态；肿瘤侵犯与转移；肿瘤的自分泌功能。周围血管栓塞性疾病与代谢综合征 高血脂；高血压；肥胖；糖尿病。周围血管栓塞性疾病与免疫病的关系 血管炎；白塞氏病；大动脉炎；风湿性瓣膜病。周围血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系 心源性病变；手术前心脏方面的评估；围手术期心脏的监护。周围血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系 肾衰长期血透的病人需行A-V瘘；继发性甲状旁腺功能亢进。周围血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系 高凝状态：抗磷脂抗体综合征；AT 缺乏；蛋白C/S缺乏。周围血管栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系 下肢深静脉血栓与肺栓塞 Meignan报告2000例DVT中，silent PE 占40-50；PE来自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%无DVT症状。周围血管栓塞性疾病与超声科的关系 颈动脉狭窄诊断标准 轻度 1-39 110 中度 40-59 130 极重 80-99 250 闭塞诊断标准肠系膜上动脉PSV300CM/S腹腔动脉PSV200CM/S对进食无生理反应周围血管栓塞性疾病与放射科的关系 周围血管栓塞性疾病与ICU的关系 老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病；高龄术后可能出现相应脏器的衰竭：肾功能、肝功能衰竭；胸腹联合手术，有可能出现肺部并发症的患者。周围血管栓塞性疾病与麻醉科的关系 根据不同的手术配合相应的麻醉方式；颈部手术：全麻/颈丛；下肢手术：全麻/区域阻滞；上肢手术：臂丛；术中行相应的监测；颈动脉返搏压；根据术中阻断情况，控制血压；周围血管栓塞性疾病与手术室 参与配合手术的人员对各种血管外科手术的熟悉程度，直接关系到手术的成败；手术器械；