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肝脏疾病 Liver diseases 了解肝海绵状血管瘤的手术时机 掌握原发性肝癌的临床表现，诊断方法和手术治疗的适应证 教学大纲要求 了解寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、临床表现和治疗原则类与作用 熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗 了解肝脏解剖 第一节 解剖生理概要 一、解剖概要 肝是人体内最大实质性器官 成人肝重约12001500g 左右径约25厘米 前后径约15厘米 上下径约6厘米 部部 位：位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗毗 邻：邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺 韧韧 带：带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带 肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝动脉、门静脉、肝总管 肝门：第一肝门、第二肝门、第三肝门 Glisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管 分区：左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶 Couinaud分段法：段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左内叶下段；段：右前叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶上段，右前叶上段。肝小叶结构 中央静脉 肝窦 门静脉小分支 肝动脉小分支 交通支 肝脏的血流供应 肝脏的血供 供血25%30%供氧40%60%供血70%75%提供营养 门静脉 肝动脉 二、生理功能 分泌胆汁 每日6001000m1 代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所 解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用 造血和调节血液循环 巨大的再生能力 正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过2030分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。第三节 肝脓肿 Liver abscess 常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿 共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大 大肠肝菌 金黄色葡萄球菌 链球菌 类杆菌 一、细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess 病因病理 胆囊炎，各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染 全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等 肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等 肝脓肿 门静脉 肝动脉 临床表现 1.寒战和高热 最常见症状，表现弛张热 2.肝区疼痛 胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难 常继发某种感染性先驱疾病，起病急 3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐 全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。4.体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。检检 查查 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 肝脏CT 1.无创性检查 2.可重复进行 3.首选检查方法 4.能分辨直径2cm的脓肿 5.并确定部位、大小、距体表深度 6.阳性诊断率96%B超检查：诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。鉴别诊断：1 1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 病史病史 有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病 症状症状 起病缓、病程长起病缓、病程长 起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热高热 体征体征 肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起 肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起 脓肿脓肿 较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶 较小、常多发较小、常多发 脓液脓液 巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌无细菌 黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌 血液化验血液化验 WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性 WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性 粪便检查粪便检查 可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊 无特殊发现无特殊发现 诊断性治疗诊断性治疗 抗阿米巴好转抗阿米巴好转 抗阿米巴无效抗阿米巴无效 2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别 4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。并发症 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血 治 疗 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择 1、非手术治疗 经皮穿刺脓肿置管引流术 方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。适应于单个较大的脓肿 适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿 2、手术治疗（1）脓肿切开引流术 手术途径：灌注冲洗 经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流 适应症 慢性厚壁脓肿 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术 手术注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔 2.胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道 3.血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶 阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿 amebic liver abscess 1、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓 3、全身支持疗法（一）非手术治疗（首选）1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术 适应症 1）非手术治疗无效者 2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术治疗 方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术 2、切开引流 适应症：（1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者 第四节 肝良性肿瘤 肝血管瘤 肝腺瘤 肝血管瘤治疗 小的无症状 观察治疗、定期复查 手术治疗指征：血管瘤直径10cm 直径510cm，但位于肝边缘，有破裂可能 直径35cm，但有症状，或不能排除肝癌 转移性 原发性 第五节 肝恶性肿瘤 肝癌 上皮组织 肝肉瘤 间叶组织 一、原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4050岁年龄组 男多于女 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位 病因：病因及病理尚未确定。可能为：1.肝硬化 2.病毒性肝炎 3.黄曲霉素 4.其他：化学致癌物质、水土因素 大体形态类型 1、结节型：最常见，多伴肝硬化 2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别。病理 传统 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm 现代 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm，5cm 大肝癌 5cm，10cm 巨大肝癌 10cm 肿瘤大小 浸润型 膨胀型 浸润膨胀混合型 弥漫型 生长方式 组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管细胞癌 3、混合型 级 高度分化、级 中度分化 级 低度分化 癌细胞分化程度 转移途径：1、肝内播散：经门静脉肝内播散，可引起 门脉高压 2、肝外血行转移：肺、脑、骨等 3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后 4、种植性转移 临床表现：1、肝区疼痛 2、消化道症状 3、乏力、消瘦、恶病质 4、发热：抗菌素无效 5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变 1.肝肿大 中晚期最常见体征 2.黄疸 多见于弥漫型或胆管 细胞癌 3.腹水 呈草黄色或血性 体检：体检：诊断与鉴别诊断：肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。文献报道肝癌术后1、3、5年生存率 5cm分别为89.9%，85%，79.8%5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。可见肝癌的早期发现肝癌的早期发现非常重要。因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现 1、原因不明的肝区疼痛 2、消瘦 3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。（2）血清酶学及其肿瘤标记物检查 由于缺乏特异性，只作辅助诊断 1.定性血清学诊断（1）甲胎蛋白（AFP）测定 血清AFP400g/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤 如碱性磷酸酶、-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶 2.定位诊断 超声检查 CT检查 磁共振成像（MRI）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 肝穿刺行针吸细胞学检查 腹腔镜检查或剖腹探查（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法 高分辨率B型超声诊断符合率90%可发现1.0cm或更小的病变（2）CT：可检出约1.0cm的早期肝癌，诊断符合率90%，应用动态增强扫描提高分辨率（3）MRI：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于CT，可三维立体显示血管、胆道成像 （4）肝动脉造影检查 2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。（5）X线检查：意义较小（6）肝穿刺活组织检查（7）腹腔镜检查：对肝表面肿瘤有诊断价值 鉴别诊断鉴别诊断 1、转移性肝癌 2、肝硬化 3、肝脏良性肿瘤 4、邻近器官肿瘤 并发症和转归 1.肝癌结节破裂出血 2.上消化道出血 3.其他 肝功能衰竭 全身感染 血性胸水、腹水 转移 目前仍是手术为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。治疗原则：早期诊断，早期治疗（1）肝切除，治疗首选 1、手术治疗 1.一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质病变 2.肝功能正常，或仅有轻度损害 3.无广泛肝外转移性肿瘤 适应症：根治性肝切除根治性肝切除 单发的微小肝癌、小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30 多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内 姑息性肝切除 多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝内，无瘤肝代偿性增大，达全肝50以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除 大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大，达全肝50以上 肝中央区（肝中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的50以上 或段的大肝癌或巨大肝癌 肝门部有淋巴结转移者，连同淋巴结清扫；难以清扫者，术后行放疗 周围脏器受侵犯，连同受侵脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，连同转移灶一并切除 可选择肝动脉结扎，肝动脉化疗栓塞，射频，冷冻，激光、微波等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。（2）不能切除的肝癌 B B超引导下消融治疗超引导下消融治疗 无水酒精注射无水酒精注射 微波消融微波消融 射频治疗射频治疗 射频消融射频消融 介入治疗介入治疗 （TACETACE ）经股动脉超选择插管经股动脉超选择插管至肝动脉至肝动脉 栓塞：碘化油、栓塞：碘化油、超液化碘油超液化碘油 化疗栓塞：阿霉化疗栓塞：阿霉素、素、5 5-FUF