子宫颈正常组织学与细胞学.doc

首都医科大学附属北京友谊医院病理科 余小蒙 1子宫颈正常组织学及细胞学 1．1子宫颈正常组织学 1．鳞状上皮 子宫颈突入**，其上部分称宫颈**上部，其下部分称宫颈**部，中央为子宫颈外口。宫颈**部被覆非角化复层鳞状上皮，正常情况下基底细胞层平直无钉突。在生殖年龄雌激素促进上皮细胞成熟，孕激素抑制细胞成熟。鳞状上皮从底层至表层分为5个层次： （1）基底细胞层 紧密贴附在基底膜上的一层低柱状细胞，细胞较小，胞浆较少，嗜碱性，核圆形，较深染，核浆比高。正常情况下不脱落。 （2）基底旁细胞层 由2~3层多边形细胞构成，有细胞间桥，胞浆较宽，嗜碱性，核圆形，其面积较基底细胞小，核浆比为1：2。滤泡期ER阳性而PR阴性，在黄体期PR阳性而ER阴性。 （3）中间细胞层 又称浅棘细胞层，约有5层细胞，胞浆丰富，呈多边形，该细胞上面两层细胞变扁，细胞间有明显间桥。胞浆内有较多糖原和空泡而淡染。细胞核比基底旁细胞核稍小，呈圆形。 （4）致密细胞层 又称上皮内层，细胞呈多边层或舟形，胞浆内红染角质颗粒核小，圆形，深染。无细胞间桥。妊娠期该层细胞浆糖原过丰富而透明，胞膜厚，称为妊娠细胞。 （5）浅表细胞层 宫颈上皮最表面一层细胞呈长扁形，平行于基底细胞层，胞浆丰富，嗜酸性，含丰富的角质蛋白，在雌激素水平高时，嗜酸性更明显。核固缩状，深染，圆形而小。 2．柱状上皮 子宫颈管黏膜被覆柱状上皮，呈高柱状，单层排列，其基底部附着在基底膜上。细胞核圆形或卵圆形，位于细胞的下1/3部。在妊娠和排卵后分泌旺盛时细胞核可在细胞中部或基底部。柱状上皮包括分泌细胞（粘液细胞）和纤毛细胞两种。分泌细胞顶部呈圆顶状突起，表面有很短的微绒毛，胞浆淡染，有时内含粘液空泡，将核推压成新月形，位于细胞基底部。多数细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀细颗粒状，常见小核仁；纤毛细胞表面有动纤毛，和微绒毛相间，细胞浆较浓染，嗜碱性。细胞核圆形或卵圆形，位于细胞的下部，染色质均匀细颗粒状，常见小核仁。宫颈管柱状上皮中纤毛细胞多于分泌细胞，特别是在颈管上部接近子宫内膜处子宫颈**部可发生真性糜烂。当宫颈**部有腺性糜烂时，采取的宫颈细胞涂片中可见多量柱状上皮。 3．储备细胞 柱状上皮与基底膜之间有不连续的一层细胞，称为储备细胞，是一种幼稚上皮细胞，在正常情况下是分化成熟为柱状上皮，补充死亡脱落的柱状上皮。在某种刺激下储备细胞增生成为一层连续的细胞，甚至达几层，细胞立方形，大小一致，核圆而大，有较明显的核仁，胞浆少。 4．化生的鳞状上皮 子宫颈鳞柱上皮交界处（移行带）在月经开始后的妇女柱状上皮常化生为鳞状上皮。关于化生鳞状上皮起源有不同的学说：免疫组化角蛋白的研究发现储备细胞既有柱状上皮型蛋白，又有非角化鳞状上皮蛋白的表达，表明储备细胞有多方向分化的潜能，多数作者认为化生的鳞状上皮来源储备细胞。储备细胞可增殖成多层，在成熟中胞浆增多显示出鳞状上皮分化，柱状上皮仍保留在表面，最终脱落。在化生阶段细胞呈圆形或椭圆形，胞浆嗜碱性，细胞核形状和大小与基底旁层细胞的核相同，核浆比为1：2，核仁小，可有可无。细胞间不见间桥。完全成熟的化生鳞状上皮与**部正常鳞状上皮无区别。 1．2子宫颈正常细胞学 1．鳞状上皮细胞（图1） （1）基底层（内底层）细胞 正常不脱落，在宫颈涂片中通常不见，只有在绝经后上皮明显萎缩、创伤、增生时才在涂片中见到。细胞圆形或椭圆形，胞浆少，嗜碱性，核浆比高。 （2）基底旁层（外底层）细胞 涂片中常成群出现，胞浆厚，嗜碱性，核圆形或椭圆形，核浆比为1：2~3。 （3）中层细胞 胞浆薄而透明，多边形且边缘皱褶，核圆形，中央位置，核浆比为1：3~5。 （4）致密层细胞（或称角化‘前细胞’）细胞大，胞浆宽广，多边形。胞浆浅蓝色，常见卷边或褶皱，核中等大，染色质疏松，核浆比约为1：5-10。 （5）浅表层细胞（或称角化细胞）细胞大，多边形，胞浆红染，常见卷边或褶皱，核小，染色质致密固缩状，有时核周见小的空晕。完全角化细胞核一般消失，胞浆红染或橘黄色。 2．柱状上皮细胞 （1）粘液细胞（分泌细胞） 细胞侧面观呈高柱状，顶部可隆起，核在细胞的一端（基底部），核圆形或新月形，染色质比鳞状细胞纤细、均匀、淡染。极面观呈圆形，核在中央。在涂片中，特别是在液基细胞学涂片中常成团出现，细胞重叠，周边部见排列整齐。上下调整显微镜的焦点可见清晰的细胞浆边界和均匀平淡的细胞质染色。此种细胞不应与异型增生的柱状上皮、肿瘤细胞团块相混淆，后者显示细胞更拥挤，增大，核膜不规则和染色质异常［2］。此种细胞功能是分泌粘液，排卵期孕激素水平高，粘液分泌旺盛，细胞浆更透明。（图-2） （2）纤毛细胞 呈“倒锥”状，细胞游离缘宽，可见纤毛，在液基涂片中更清晰，直或弯曲细长部分是细胞的基底部。胞浆呈蓝色，较深，细胞边界较清楚。核的结构、大小与分泌型宫颈内膜细胞相同，但不会呈新月形，此型细胞在涂片中常成群出现。子宫颈上皮细胞团也可平铺状，呈蜂窝状结构，侧面观呈栅栏状结构。（图1、3） （3）储备细胞 涂片中储备细胞体积比基底旁层细胞小。细胞核相对较大，胞浆窄，淡蓝色，核浆比例大于1：1。细胞核圆形，染色质细颗粒状均匀分布，核仁较明显。部分细胞浆内见黏液空泡。单个或成群出现。（图4） 3．子宫内膜细胞 （1）上皮细胞，在正常情况下，月经期、月经即将来潮和月经刚净时可见子宫内膜上皮细胞。在流产后、产后、宫内节育器、用避孕药引起子宫出血时，刮取子宫内膜术后的近期，急性子宫内膜炎，子宫黏膜下肌瘤，子宫内膜息肉，子宫功能性出血，子宫内膜增殖症及子宫内膜癌时在细胞学涂片中都可出现子宫内膜上皮细胞。细胞较小，胞浆宽，嗜碱性，偶有空泡。细胞常呈重叠小团状，常呈三维结构，也可呈平铺状。核圆形，大小一致，核膜清楚，染色质细颗粒状，其面积相似于正常**部中间层鳞状细胞的核。（图5～7） （2）间质细胞为卵圆形，胞浆少；核小、卵圆形，染色稍淡。涂片中偶见呈双轮廓形式的细胞团，即腺上皮细胞围绕着一个深色的间质细胞团。（图7） 4．化生鳞状细胞 子宫颈管内膜腔面和腺体柱状上皮常发生鳞状上皮化生，机能分化反映在胞浆变宽，多边形。在涂片上，不成熟性化生细胞的胞浆嗜碱性，淡染、花边状、边界清楚、胞浆内可见小空泡，核圆形，染色质均匀细颗粒状，核仁较明显，核浆比稍高于成熟细胞（图8）。成熟性化生细胞的胞浆有“蜘蛛样”突起，胞浆常较致密，嗜碱性，偶尔表现嗜双色性（图9）。化生鳞状细胞常呈片状出现，也可单个散在，后者与中层鳞状细胞不易区别。 5．修复细胞 子宫颈**部鳞状上皮或移行区柱状上皮在炎症、接触性损伤，甚至在刮取（刷取）宫颈细胞学检查后不久在活检组织片中常见鳞状上皮修复现象，即局部鳞状上皮或柱状上皮完全脱失，由其旁的正常的鳞状上皮基底层细胞增生覆盖于上皮缺乏处，细胞层次仅2~3层，这个过程称为上皮修复。宫颈细胞学涂片上常见修复细胞，其特征是细胞呈平铺单层，胞浆较丰富，嗜碱性，边界清楚，细胞核椭圆形或圆形，染色质均匀细颗粒状，核仁明显，核呈水流状极向排列；修复细胞也可呈圆形团簇状，无明显水流状排列，细胞团团内甚或细胞浆内见多形核白细胞，后种情况与不成熟化生鳞状细胞、深部中间层鳞状细胞不易区别。（图10、11） 6．蜕膜细胞 在妊娠期子宫颈间质细胞可蜕膜变，当子宫颈上皮脱落形成糜烂时，在子宫颈涂片中可见蜕膜细胞，单个或小簇出现。细胞呈多边形，边界清楚，胞浆丰富、淡染，核圆形中央位置，大小相当于多形核白细胞的2~3倍，染色质淡染，可见1个或多个小核仁。蜕膜细胞可能被误认为低级别鳞状上皮内病变，后者一般没有核仁是鉴别的重点。 7．滋养层细胞 在妊娠前3个月或末3个月，以及流产后和产后在子宫颈细胞学涂片中可出现合体滋养层细胞或细胞滋养层细胞。合体滋养层细胞形态和大小多变，细胞平均大小为500μm，胞浆丰富致密，嗜酸性，含多个大小一致互相重叠的核，核染色质呈细颗粒状或致密，核仁罕见。 细胞滋养层细胞呈圆形，边界清楚，胞浆淡染。核深染，多不规则。上述两种细胞确认时一定要结合相关病史，否则不易确认，特别是细胞滋养层细胞缺乏特征，难以确认。虽然如此，滋养层细胞通常无异形型性，也不会将其误认为低级别以上鳞状细胞。 8．性激素对宫颈细胞的影响 **部宫颈和**复层鳞状上皮在雌激素影响下在脱落前成熟到中层和浅表层；黄体酮对鳞状上皮的影响只限于中层细胞。在生育期，卵泡期涂片中以浅表层细胞占优势，胞浆红染、细胞边缘褶皱；而在黄体期中层细胞即胞浆蓝染细胞占优势，在妊娠期、产后期或哺乳期，涂片上一般以中层鳞状细胞和基底层细胞为主。在儿童期和绝经期后，因为雌激素水平低会导致宫颈鳞状上皮不发育或萎缩。绝经期后妇女有黄体酮的存在鳞状上皮可成熟到中层细胞，称为雌二醇萎缩，当雌激素和黄体酮均不足时，上皮萎缩而变薄，鳞状上皮仅发育到基底旁层，此种情况为终末萎缩，黏膜干燥，易患老年性**炎。萎缩细胞改变：组织学上**/宫颈鳞状上皮薄，仅覆盖基底细胞和少数几层基底旁层细胞。涂片上仅见基底旁细胞，背景为蓝染的上皮细胞碎片和炎性细胞碎片，鳞状上皮显示不同程度的非典型性，核常增大。染色质淡且模糊不清、多形性，酷似上皮内和浸润病变，会使诊断困难。此种情况应报告为未明确意义的不典型鳞状细胞，建议给予短期非肠道的雌激素治疗可使鳞状上皮成熟，再复查涂片，涂片变干净，细胞非典型性消失。如果非典型性鳞状上皮内病变或癌所致，则细胞非典型性会更明显。此时报告中指出在萎缩性涂片中见异常鳞状细胞，并列出鉴别诊断的线索甚至建议及时行活体组织检查。 9．子宫颈细胞学涂片中非上皮性细胞和分泌物 在子宫颈细胞学涂片中常见非上皮性细胞成分，主要有血源性细胞： （1）红细胞：月经期，月经来潮前或刚干净，刮（刷）片创伤，在涂片中可见红细胞。如在近半数视野中见较多红细胞，甚至红细胞掩盖鳞状细胞，如果鳞状上皮量不足10%则为标本不满意，虽然鳞状细胞量超过10%，则标本满意，但受血涂片限制。 （2）多形核白细胞：部分细胞边界清楚，但常发生胞浆溶解。涂片中多形核白细胞的多少与月经周期时间及有无宫颈（**）炎有关。排卵期涂片中多形核白细胞较少。不能单凭涂片中多形核白细胞而诊断炎症，还需根据上皮细胞有无炎性改变，多形核白细胞与上皮细胞的关系（贴附在上皮细胞膜上甚至进入上皮细胞胞浆中）以及多形核白细胞有无变性、坏死等表现来判断。通常是以涂片中多形核白细胞的量的多少如＜50%，＞50%＜75%和＞75%来判断炎症的轻、中和重度。这首先取决于采取细胞的方法是否规范和正确，如果宫颈附着较多炎性分泌物，首先应用棉球擦除分泌物再采取细胞，否则涂片上的炎性渗出过多，鳞状细胞过少，标本是不满意的，判断炎症程度也是不准确的。 （3）淋巴细胞：细胞小，胞浆窄，核相对较大。在慢性宫颈（**）炎涂片中淋巴细胞较多。但滤泡性宫颈炎涂片中见多量淋巴细胞，由于部分淋巴细胞是来自淋巴滤泡生发中心，细胞核较大，核仁明显，局部细胞较单一。此种情况不仅要考虑滤泡性宫颈炎，也应考虑恶性淋巴瘤的可能，虽然宫颈淋巴瘤罕见，但我们在一年内曾见过两例宫颈黏膜相关淋巴瘤。当涂片中见大量淋巴细胞，细胞较单一，核仁明显，在报告中一定要指出特征，提示临床医生结合临床情况进一步明确诊断，以防漏诊。 （4）浆细胞：多见于慢性子宫颈（**）炎涂片，细胞呈椭圆形，核呈偏位状。 （5）吞噬细胞：在子宫颈涂片特别是宫颈（**）炎患者，涂片中吞噬细胞常见。小噬细胞：核圆形或卵圆形，比多形核细胞稍大，核圆形、卵圆性或肾形，核较深染，核膜清楚。胞浆呈灰蓝色，胞膜不清楚，胞浆呈泡沫状。此种细胞易被误认为宫颈管柱状上皮或中间层鳞状细胞。，后两者胞浆通常不呈泡沫状，包膜清楚。巨噬细胞：细胞体积大，胞浆丰富，细胞膜不清楚，