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告诉你躯体症状的真相 大连医科大学附属第一医院神经内科心身病房 张慧敏 心身疾病概念 心身疾病是指心身疾病是指心理因素心理因素在病因和病程演在病因和病程演变中起主导或重要作用的那些疾病。变中起主导或重要作用的那些疾病。冠心病冠心病 支气管哮喘支气管哮喘 胃溃疡病胃溃疡病 综合医院心身障碍的特点 躯体化症状明显 睡眠障碍突出 综合医院神经内科门诊情感障碍患者中睡眠障碍占7149829。躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍 王梅生 赵伟 薛蓉.综合医院神经内科门诊抑郁障碍患者的临床分析.中国医师进修杂志：内科版.2008,11.张小林.综合医院患者情感障碍的临床特点和治疗.中国实用神经疾病杂志,2007,5.综合医院心身障碍问题 躯体疾病,躯体疾病,38%38%心身障碍,心身障碍,30%30%心身疾病,心身疾病,32%32%WHO：心理问题的处理至少消耗了全球年卫生资源的：心理问题的处理至少消耗了全球年卫生资源的30%随着躯体丌适症状数目的增多，抑郁/焦虑障碍的患病风险升高 2/23/2023 Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company 5 1.571.892.031.600.000.501.001.502.002.502条3条4条5条及以上躯体症状数目 曾庆枝,等.中国全科医学,2012;23:2656-2661.一项横断面现况调查设计。有8,487例患者接受医院焦虑抑郁量表(HADS)筛查丏详细记录门诊过程，2,456例HADS8分的患者接受国际神经精神科简式访谈问卷(MINI5.0.0)的精神科诊断评估，6,771例纳入分组比较。不同科室抑郁和或焦虑障碍发生率 神经科神经科 334 消化内科消化内科 188 心内科心内科 124 妇科妇科 255 躯体丌适症状是抑郁焦虑患者 在综合医院就诊的主要原因 躯体疾病伴发 无躯体疾病或者检查结果 不患者严重程度丌符合 2/23/2023 Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company 7 其它,2%其它,2%惊恐障碍,惊恐障碍,11%11%帕金森,3%帕金森,3%失眠,8%失眠,8%躯体形式障躯体形式障碍,20%碍,20%抑郁症,17%抑郁症,17%广泛性焦虑,广泛性焦虑,35%35%2011年心身病房收治病人情况统计年心身病房收治病人情况统计 综合医院心身障碍的特点 不同疾病心理障碍的发生率 脑血管病 47%帕金森病 39%心肌梗塞 45%冠心病 32.4%糖尿病 21.8%癌症 42%失眠 记忆力下降 头痛、头晕 颈背部疼痛 肌肉酸痛 四肢无力、疲乏 发抖 丌安腿综合征 胸闷、气短 心慌、心悸 胸前区疼痛 神经性高血压 食欲亢进、下降、胃部丌适、胃 痛、胃胀 腹胀、腹痛 喉部紧缩感、吞 咽困难 应激性溃疡、胃粘膜出血 疲乏、虚弱、出汗 尿频、尿急、尿痛 过敏性皮炎 气短 神经科 心血管科 消化科 其它 综合医院各科室内 抑郁症患者最常见的躯体丌适主诉 2/23/2023 10 其它周身不适主诉:皮肤蚁行样感觉;头痛、颈痛 胸痛、背痛 四 肢、关节痛 痛性不适主诉 腹痛 胸紧、胸部压迫感 肌肉紧张、肌肉酸痛 腹胀，喉头紧缩 头紧、颈背僵硬 周身不适主诉 皮肤冷水浇或发烫感 躯体不适症状：一种丌能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，情绪 冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。患者常有以下主诉：聚焦临床：抑郁症常见的躯体丌适主诉 2/23/2023 11 骆艳丽,等.上海精神医学.2007;19(2):112-121.Ohayon MM,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60(1):39-47.77%39.7%最常见的功能性躯体症状包括：无力（虚弱）严重头痛 疲劳 腿疼 心悸 感觉头部沉重 周身不适 口咽干燥 颈肩疼痛或发紧等等 抑郁症伴发躯体症状的患病率高达77%2/23/2023 Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company 12 Grover S,et al.Indian J Psychiatry.2013 Jan;55(1):31-40.抑郁症的抑郁症的诊疗诊疗流程流程 诊断诊断：面接咨询：病史与影响因素 心理评估 诊断与鉴别诊断 制定治疗方案 隐私与开放 病情评估：严重程度评估 具有严重自杀或自伤倾向 存在复杂的精神或躯体疾病 如果2个以上的回答为“是”，建议使用量表评估或请心理科会诊。4个问题 筛查抑郁症 抑郁症的快速筛查 2/23/2023 Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company 16 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗与家共识 中华内科杂志 2011年9月第50卷第9期 799-805.抑郁症的治疗 药物治疗 心理治疗 物理治疗 抑郁症的抑郁症的药药物治物治疗疗 可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂：代表药物为吗氯贝胺；三环类抗抑郁药:代表药物有丙咪嗪等；选择性5一HT再摄取抑制剂SSRI:氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明；5一HT与NE再摄取抑制剂SNRI:文拉法辛、度洛西汀；抗抑郁抗抑郁药药物治物治疗疗 NE与特异性5一HT能抗抑郁药NaSSA：米氮平 选择性NE再摄取抑制剂:瑞波西汀 NE与多巴胺再摄取抑制剂NDRI:安非他酮 抗抑郁药物治疗 5一HT受体拮抗剂与5一HT再摄取抑制剂SARI：奈法唑酮及曲唑酮。其他 氟哌噻吨/美利曲欣 圣约翰草 如何选择抗抑郁药？目前患者症状，药物耐受性 患者意愿及经济能力 患者有无合并症 起效时间 用药依从性 沟通 抗抑郁药物的选择 伴有明显激越：米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明、文拉法辛 伴有强迫症状：SSRI，氯米帕明 伴有精神症状：奥氮平 伴有躯体疾病：SSRI或SNRI 抗焦虑作用的药物：美国FDA 批准治疗GAD的药物有：文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、阿普唑仑。药物相互反应和禁忌 经过四五十年的发展，精神科抗焦虑和抗抑郁药物现在已经基本走上了“安全、低剂量、副作用轻”的轨道。现在临床使用的一线药物基本是SSRI、SNRI药物，这些药物与抗生素、激素、NSAIDs药、降血压、降血糖药都作用甚微。但SNRI药存在的最大禁忌是不能用于高血压患者。SSRI、SNRI，甚至所有的其余药物，都不能和MAOI药物合用。病例解析 自然情况：自然情况：5252岁，女性，职员岁，女性，职员 社会因素：痔疮手术社会因素：痔疮手术 主主 诉：烦躁、失眠半年，情绪低落诉：烦躁、失眠半年，情绪低落2 2个月个月 病病 史：半年前患者因痔疮住院治疗，医生告知手术史：半年前患者因痔疮住院治疗，医生告知手术 后有可能复发，患者不能承受，出现失眠，多后有可能复发，患者不能承受，出现失眠，多 汗，坐立不安，下腹部下坠感，直肠脱垂感，汗，坐立不安，下腹部下坠感，直肠脱垂感，燥热，不能工作。近燥热，不能工作。近2 2个月，哭泣，高兴不起个月，哭泣，高兴不起 来，活动减少，不能从事家务劳动，卧床，怕来，活动减少，不能从事家务劳动，卧床，怕 见风，戴帽子，否则头痛，自觉活着没意思，见风，戴帽子，否则头痛，自觉活着没意思，给家属带来负担。给家属带来负担。病例解析 治疗治疗 1、氯硝西泮、氯硝西泮0.5mg 加入加入5%GS500ml静点静点 2、度洛西汀：、度洛西汀：60mg 日一次日一次 口服口服 3、再普乐、再普乐 2.5mg 晚一次晚一次 口服口服 三日后改为三日后改为5mg 口服口服 4、心理咨询、心理咨询 病例解析 转归转归 1、住院、住院12天出院，下坠感，烦躁好转，抑郁天出院，下坠感，烦躁好转，抑郁情绪减轻情绪减轻 2、出院后、出院后1个月重新回归社会个月重新回归社会 3、目前服药：度洛西汀、目前服药：度洛西汀 60mg 日一次日一次 巩固治巩固治疗疗 艾司唑仑艾司唑仑 0.5mg 早午早午 日两次日两次 口服口服 起效不够快起效不够快 令人讨厌的副作令人讨厌的副作用用 经济负担过重经济负担过重 长期疗效不确定长期疗效不确定 效果不好效果不好 药物治疗干扰了药物治疗干扰了 我的日常生活我的日常生活 很难记住服药时很难记住服药时间间 无无 其它其它 没有回答没有回答 影响患者治疗依从性的因素影响患者治疗依从性的因素 419251314151820%患者,N=2469 起效不够快起效不够快 价格过高价格过高 令人讨厌的副作用令人讨厌的副作用 长期疗效不确定长期疗效不确定 效果不好效果不好 药物治疗干扰了药物治疗干扰了 患者的日常生活患者的日常生活 未列入医保公疗目录未列入医保公疗目录 很难记住服药时间很难记住服药时间 没有回答没有回答 1111012152039%医生,N=739 AHEAD 调研，2007 对治疗药物的期望 快速起效 安全、副作用少 价钱合理 效果肯定 服用方便 容易撤药 改善躯体症状 缓解缓解 恢复恢复 疾病复发疾病复发 症状复发症状复发 症状复发症状复发 反应反应 无症状无症状 症状症状 综合征综合征 急性期急性期 68周周 巩固期巩固期 36月月 维持期维持期 长短酌情长短酌情 时间时间 严严 重重 程程度度 治疗相治疗相 X X 药物治疗加心理治疗和行为疗法，疗效更佳 放松训练-深呼吸即有效 抑郁焦虑治疗的基本疗程 随 诊 易复发，心理“感冒”，需要长期治疗 疗程1-3年 最初1-2周复诊，逐渐复诊时间拉长 减药要缓慢 练习题 综合医院心身疾病的特点 抗抑郁药物治疗的类型