各种抗尿失禁术式的特点及复发处理.ppt

各种抗尿失禁术式的特点及复发处理 什么是尿失禁 所谓尿失禁即尿不能控制而自动流出，且会造成卫生与社交的困扰。-国际尿控制医学会 什么是压力性尿失禁 压力性尿失禁是指当腹压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等）时，尿液不随意地流出 主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者。压力性尿失禁的发病机制 有二种基本理论 一种理论：认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用。在膀胱颈位置下降时导致尿失禁。正常尿道与膀胱底部的后角为90100度,后尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30度,而压力性尿失禁时,膀胱尿道后角消失,尿道倾斜角增大。压力性尿失禁的发病机制 一种理论:认为尿道周围的连接组织对尿道具 有吊床样支撑作用。腹压增加时，帮助 腹内压传导，加强尿道的关闭作用，当 支持组织薄弱或者受损时，即发生尿失 禁症状。分度 根据临床表现可分为4度 1度：腹压增高时，偶尔有尿失禁发生。如咳嗽、大笑、打 喷嚏等。分度 根据临床表现可分为4度 2度：任何屏气或 用力时均可发生 尿失禁。如提举 重物时。3度：行走或运动时 即可发生尿失禁。分度 根据临床表现可分为4度 分度 根据临床表现可分为4度 4度：站立或斜卧位时都可发生尿失禁。压力性尿失禁的临床表现 腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、大哭大笑、上楼梯或提举重物时，尿液不自主从尿道口流出，严重者直立、行路时即可发生。但不伴有尿频、尿急症状。压力性尿失禁的手术治疗 耻骨后尿道固定术 中段尿道悬吊带术 尿道周围注射填充剂 一线治疗方法 第一代悬吊带术 耻骨后经阴道无张力尿道中段吊带术 Petros and Ulmsten(1990)“整体理论”控制尿道闭合压 耻骨尿道韧带 尿道下阴道吊床 耻骨下尾骨肌 第一代悬吊带术 在中段尿道重建和/或加固 耻骨尿道韧带 在中段尿道重建和/或加固 尿道阴道吊床 加固尿道旁结缔组织 经阴道无张力尿道中段悬吊带术（TVT）1996 Ulmsten发明 经耻骨后径路 5年 客观治愈率85%7年 客观治愈率80%11年客观治愈率90%第二代悬吊带术 -闭孔路径 DeLorme于2001年发明TOT Tayrac于2003年发明TVT-O 第二代悬吊带术 经闭孔肌放置 避免触及耻骨后 并发症极少 缺乏远期证据，但近期证据证实效果明显 经闭孔阴道无张力吊带悬吊术 术后并发症术后并发症 吊带融蚀 3%无需诊断性膀胱 继发的急迫性尿失禁 3.2%镜检 泌尿系感染 2.5%技术简单 尿潴留 1.5%-603 case analyze Krauth IS,et al.Eur Urol,2005,47:102 疼痛 2.3%比较耻骨后VS闭经路径 TVTgroup TVT-Ogroup P 手术时间（分钟）24.7 5.7 16.1 4.0 0.05 失血量（毫升）24.2 2.8 20.3 2.1 0.05 残余尿（毫升）48.7 34.3 44.6 33.0 0.05 住院时间（天）3.9 1.9 3.7 2.0 0.05 并发症 0 0 0.05 治愈率 92.6%92.9%0.05 下肢疼痛：13.6%膀胱流出道梗阻：14%-LanZhu,et al.Int Journal of Gy/Ob.(2007,99)第三代悬吊带术 妇科TVT secur系统 围手术期并发症 TVT-0 下肢疼痛 膀胱流出道梗阻 第三代悬吊带术 妇科TVT secur系统 吊带长8厘米 仅需阴道微笑切口 吊带无体外出口 第三代悬吊带术 减少侵入性物质：最大程度的安全性 最少组织通路 减少患者体内残留物质 提高围手术期患者舒适度 局部麻醉 更易术者操作 各种悬韧带术的力学研究 164g 基本力学要求 TVT SECUR 耻骨后吊带（U型）经闭孔韧带（吊床型）Surgical Key Points 手术关键点 植入时紧贴耻骨下缘 Surgical Key Points TVT SECUR“U”型 正确方式 错误方式 紧贴耻骨 不紧贴耻骨 “U”型术式需行膀胱镜检 吊带应宁紧勿松“枕垫效应”我们的初期结果 14例 年龄：48.9（3763）BMI指数：22.9（19.329.3）尿失禁病史：320年 尿垫实验：14.6g（428g）尿动力学诊断：压力性尿失禁 TVT-S手术 13例“H”型 1例“U”型 14例行阴道前位修补，8例行阴道后位修补。手术时间：830分钟 绝大多数少于10分钟 平均出血量：42毫升（10300毫升）并发症 失血多（300毫升）1/14 穿透阴道壁 1/14 尿路感染 1/14 尿路梗阻 1/14 阴道侵蚀 1/14 TVT-S 临床疗效 随访39个月 治愈率：50%（7/14）改善率:29%（4/14）失败率：21%（3/14）TVT-S 临床疗效 荷兰及比利时6家多中心随机临床试验验证，术后6周TST-S(H)同TVT-0的回复率相同，但术后疼痛及发热症状更少，患者满意度高。-Roovers J,et al.IUGA meeting 2008 一项意大利多中心实验报道，术后9个月TVT-secur的主观及客观治愈率分别为78%和81%，比TVT-0低10个百分点。-Meschia M,et al.Int Urogyn J 2007;18:1257 法国一项多中心随机临床试验证实：术后2个月及1年恢复率达70.6%和60.9%。-Debodinance P,et al.IUGA meeting 2008 TVT-S 临床疗效 初期病例初期病例 最后病例最后病例 P值值 并发症 64%（32）26%（13）P=0.05 治愈率 80%（40）92%（46）P=0.14-Menahem Neuman et al.The J of minimally invsive gynecology.2008,4:480 TVT-Secur 总结 TVT-SECUR降低术后不适感及减少并发症 较TVT/TVT-O更需要拉紧 外科医师可学习曲线为REAL 需要长期随访及随机临床试验来证实不同中段尿道吊带治疗尿失禁的作用。目前面临的问题 尿道中段悬吊术失败的原因是什么？尿道中段悬吊术失败的危险因素是什么？对术后复发尿失禁患者如何评估？复发尿失禁的非手术治疗有哪些？复发尿失禁的手术治疗有哪些？二次手术的成功率与第一次手术有无区别？二次手术发生并发症的危险是否增加？尿道中段悬吊术成功率 TVT术后最长随诊11年，90例患者的主观治愈率77%，客观治愈率90%（均除外合并低尿道阻力的患者）-Nilsson CG,et al.Int Urogynecol J Peivic Floor Dysfunct 2008;19:1043 多项多中心随机对照研究结果显示，耻骨后路径和经闭孔路径的MUS成功率相似。-Latthe PM,et al.GJOG 2007;114:522-31 -Barber MD,et al.Obstet Gynecol 2008;111:611-21 为何失败？其他原因导致的尿失禁 尿路感染 新发的膀胱过度活动症：（尿频/尿急/夜尿/急迫性尿失禁）排尿障碍(溢出性漏尿)瘘、尿道憩室 为何失败？复发或持续性SUI 低尿道阻力 存在危险因素 手术技术欠缺（吊带未置于尿道中段或吊带放置过松）手术失败并不仅限于上述原因 尿道中段悬吊术失败的危险因素 低尿道阻力 高龄（75岁以上）术前有膀胱过度活动症 失败主要原因-低尿道阻力 定义：最大尿道闭合压20cmH2O/漏尿点压60cmH2O TVT:221例，随访10个月，漏尿点压（LPP）小于60cmH2O的患者手术治愈率（82%）明显低于LLP高于60cmH2O的患者（93%）-Paick JS,et al.J Urol 2004;172:1370 TOT：164例RCT研究，随访6个月，TVT的成功率高于TOT（79%vs 55%，P=0.04），与U型TVT吊床比扁平的TVT吊带更有效的理论相一致。-Schierlitz L,et al.Obstet Gynecol 2008;112:1253 对复发性尿失禁的评估 评估评估 解释解释 病史 OAB症状（尿频/尿急/夜尿）新发的逼尿肌过渡活动 尿流不畅/漏尿/不完全排空 溢出性？（排空障碍）重复的尿路感染 手术并发症？手术史及手术记录 用药史 利尿剂/a拮抗剂 体格检查 咳嗽漏尿实验 证实为复发SUI 疤痕 提示之前的MUS手术 网片侵蚀 帮助指导手术路径 评估尿道活动性 低雌激素血症 评估盆底肌的力量 可考虑PFMT治疗 评估是否脱垂（POP-Q）进一步检查 尿常规、尿沉渣 排除尿路感染 尿流率及残余尿 排除排尿障碍 充盈性膀胱测压 排除新发的逼尿肌活动过度/证实SUI 压力尿流率测定 如果怀疑排空障碍 尿道压力测定 指导选择手术方式 膀胱镜 如果怀疑膀胱内网片侵蚀 复发性尿失禁的非手术治疗 减肥 盆底肌训练 子宫托 度洛西汀（Duloxetine）抗尿失禁子宫托 复发性尿失禁的手术治疗 再次行MUS手术 异体或自体耻骨阴道悬吊术（pubovaginal sling）耻骨后膀胱颈悬吊术（retropubic colposuspension）尿道旁填充剂注射 人工尿道括约肌 可调节吊带 经尿道注射干细胞 耻骨后尿道中段悬吊带术 相比于Burch手术，耻骨阴道悬吊术治疗率高，被选作为MUS手术失败后的二次治疗方法。二次手术并发症 膀胱穿孔：29例患者的回顾性研究和31例患者的单中心前瞻性研究结果显示，二次手术膀胱穿孔发生率3%，与初次手术相同。-Lee KS,et al.J Urol 2007;178:1370 -Liapis A,et al.Eur Urol 2009;5:1450 吊带侵蚀：无证据证明发生率增加 前次手术吊带处得疤痕 目前状况 1020%的患者在尿道中段悬吊带术后的患者在尿道中段悬吊带术后持续存在持续存在SUI 一些小样本研究为采用微创一些小样本研究为采用微创MUS治疗复治疗复发发SUI提供了依据，但尚无长期随诊的提供了依据，但尚无长期随诊的数据数据 继续报道二次抗尿失禁手术治疗结果势继续报道二次抗尿失禁手术治疗结果势在必行，帮助明确其有效率及围手术期在必行，帮助明确其有效率及围手术期并发症的发生风险并发症的发生风险 复发压力性尿失禁手术 尽管缺乏相关证据，自体耻骨阴道悬吊术被推荐为复发SUI的治疗方式。吊带因并发症需取出处理 31例尿道中段悬吊术后因疼痛、膀胱梗阻、膀胱吊带侵蚀，腹腔镜下吊带完整取出。无损伤并发症无损伤并发症 65%65%症状复发症状复发 -Roupret M,et.al.Eur urol.2010 复发性尿失禁的评估流程 评估评估 解释解释 病史 OAB症状（尿频/尿急/夜尿）新发的逼尿肌过渡活动 尿流不畅/漏尿/不完全排空 溢出性？（排空障碍）重复的尿路感染 手术并发症？手术史及手术记录 用药史 利尿剂/a拮抗剂 体格检查 咳嗽漏尿实验 证实为复发SUI 疤痕 提示之前的MUS手术 网片侵蚀 帮助指导手术路径 评估尿道活动性 低雌激素血症 评估盆底肌的力量 可考虑PFMT治疗 评估是否脱垂（POP-Q）进一步检查 尿常规、尿沉渣 排除尿路感染 尿流率及残余尿 排除排尿障碍 充盈性膀胱测压 排除新发的逼尿肌活动过度/证实SUI 压力尿流率测定 如果怀疑排空障碍 尿道压力测定 指导选择手术方式 膀胱镜 如果怀疑膀胱内网片侵蚀