困难气管插管.ppt

困难气道 回顾过去展望未来 Difficult Tracheal Intubation:Looking to the Past to Determine the Future 内容 声门可视化的历史 可视喉镜用于困难气道 可视喉镜的不足 展望 声门可视化的历史 喉镜开始间接尝试对于声门的可视化在19世纪 1806年，法兰克福的Bozzini最先描述一种原始的可视的喉镜。他所用的光源为蜡烛光，故未能应用于临床实践，不久被人们所遗忘。1854年歌手Manuel Garcia借助于牙科医生的镜子在太阳光的反射下成功可视看见的自己喉部。在1900年 Chevalier Jackson,Miller,and Magill开创了直接喉镜的时代 在20世纪60年代 纤维支气管镜成为困难气道管理的金标准 2001年，加拿大的外科医师John A.Pacey首先在改良的Macintosh喉镜中嵌入摄像头，GlideScope可视喉镜正式进入临床，此后多种不同特点的可视喉镜相继出现，可视喉镜的临床应用逐渐普及。虽然视频喉镜已经广泛用于临床，但光导纤维支气管镜仍然是目前确保气道安全的“金标准”，但是其在操作技术方面较直接喉镜具有更高的要求。所以，这项技术不能被麻醉医师广泛掌握。而视频喉镜通常小巧轻便，更容易被麻醉医师广泛掌握。可视喉镜是否可以用于困难气道呢？Rosenstock等进行了一项关于纤维支气管镜和视频喉镜在给予镇静和表面麻醉的并且预示有困难气道的患者的随机对照研究 McGrath视频喉镜 麦格拉斯视频喉镜和纤支镜 气管插管时间的对比 纤支镜 视频喉镜 Pvaule 气管插管时间(s)中位数 四分位距 80 62 0.17 58-117 55-109 气管插管的平均值之间的差异，2.295CI，-40.0,44.5 可视喉镜的优点 麦格拉斯视频喉镜和纤支镜 气管插管次数的对比 气管插管次数 纤支镜（n=43）视频喉镜(n=41)Pvaule 1 2 3 34(79)29(70.7)0.64 8(18.6)10(24.4)1(2.3)2(4.9)气管插管次数 纤支镜（n=43）视频喉镜(n=41)Pvaule 1 2 3 34(79)29(70.7)0.64 8(18.6)10(24.4)1(2.3)2(4.9)局部麻醉 研究中患者都接受了局部麻醉和镇静 利多卡因喷雾利多卡因喷雾 经气管注射利多卡因经气管注射利多卡因 镇静 静脉输注瑞芬太尼使 Ramsay镇静评分为2-4。由经验丰富的麻醉师对预期困难气道的患者进行气管插管时气气管插管的时间和成功率无显著差管插管的时间和成功率无显著差异异 此外，他们也证实了麦格拉思此外，他们也证实了麦格拉思视频喉镜插视频喉镜插管对于清醒的实用性，并表明其不舒服的水管对于清醒的实用性，并表明其不舒服的水平视频喉镜和纤支镜是相似的平视频喉镜和纤支镜是相似的。视频喉镜可以用于给予镇静和表面麻醉的清醒的预示有困难气道的患者 Rosenstock研究对于我们已经接受的气道管理模式是一个挑战，对于确保困难气道的最好的工具的想法是一个转折点。视频喉镜可能会成为清醒插管时纤支镜强有力替代的工具。虽然许多麻醉师使用镇静剂在清醒气管插管期间，但当没有任何镇静时纤维支气管镜在足够的表面麻醉下是可以使用的。原因：主要是因为纤维支气管镜可以在气道结构的周围轻轻的操作。是否可以应用于没有镇静的患者？所以纤支镜对于镇静可能对呼吸道阻塞的患者构成所以纤支镜对于镇静可能对呼吸道阻塞的患者构成 重大风险时特别有用！重大风险时特别有用！是否可以应用于没有镇静的患者？而由于撑开气道结构（例如，舌）可能对于视频喉镜的充分显露声门是必要的。这样可能对患者的刺激比较大，所以这有可能影响可视喉镜在没有镇静患者清醒插管的应用。所以未来的研究应确定在没有镇静的情况下视频喉镜插管是否可行。可视喉镜的学习曲线短 和可视喉镜相比纤支镜需要更长的学习曲线，并且在操作技术方面具有更高的要求。相比之下，视频喉镜简单易学，便于携带，有经验的麻醉医师熟练应用可视喉镜仅需要几次插管即可。一项荟萃分析表明，第一次尝试的成功率为90左右。但是，我们还不能放弃纤维支气管镜，因为他们仍然适合用于具有独特解剖结构改变的患者。可视喉镜的不足可视喉镜的不足 可视喉镜可能不适合于张口受限的病人Rosenstock的研究中张口度小于15毫米是排除患者的一个标准。大的上呼吸道或咽部占位性病变可能不能使用可视喉镜，因为缺乏设备置入的空间。没有镇静的清醒患者可能也不能使用。因为目前还不清楚给无镇静患者使用更僵硬和缺乏标准的可视喉镜的适应程度是怎样的 此外，虽然可视喉镜为显露声门、气管插管提供了一个更好的条件、尽管它的使用是相对容易的，但是其仍然存在一个学习过程，并且薄弱的技术可能导致插管失败、多次尝试和呼吸道损伤。这都表示我们应用这种技术需要更多学习和实践。我们必须认识到，声门显露并不等于成功实施气管插管。虽然视频喉镜可获得非常好的声门显露，但是应用视频喉镜时插入和推进气管导管有时可发生失败。我们尚还需要更多研究，以明确一个较好的措施以保证气管导管成功的插入。气管导管插入的问题和推荐解决方法 气管导管位于杓状软骨的后方（最常见）推荐解决办法 1向上牵拉气管导管 2在左侧杓状软骨上旋转气管 导管 3在会厌裂隙上方轻轻扭转气管导管 4喉外部压迫 5后撤喉镜片减少喉轴倾斜和插入角度 气管导管紧靠在声门唇部 推荐解决办法：撤出插管芯的同时旋转气管 导管 气管导管插入的问题和推荐解决方法 不能向气管内推进气管导管 可能的原因是插管芯的角度导致气管导管可能的原因是插管芯的角度导致气管导管的前端撞到了气管前壁的前端撞到了气管前壁 这时操作者应后退插管芯大约这时操作者应后退插管芯大约4cm，后退，后退视频喉镜大约视频喉镜大约12cm,并轻轻旋转气管导管，并轻轻旋转气管导管，以促进气管导管进入气管内。以促进气管导管进入气管内。气管导管插入的问题和推荐解决方法 但是,这些都没有得到系统的研究，并且每个特殊器具均具有不同的特点，因此建议需要处理的问题应随每个设备改变而改变。在具有正常气道结构的患者可视喉镜是否可以替代直接喉镜？展望 可视喉镜学习容易和操作方便，手眼协调能力是很容易达到，它们在常规气道管理使用不断扩大，并且随着时间的推移，当购置成本减少，这些设备将越来越受欢迎。那么，在不久的将来可视喉镜是否会替代直接喉镜？直接喉镜将扮演什么角色？它还会存在么？会不会成为“骨灰级”的工具？谢谢！