心肺脑复苏的理论与实践.ppt

心肺脑复苏的理论与实践心肺脑复苏的理论与实践 The Theory and Practice on Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR的历史回顾的历史回顾 自古以来散在的心肺复苏的记录 1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤 1961年，Lown等发明R波同步电复律技术 1958年，Peter Safar首次描述口对口人工呼吸的方法 1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念（1955年我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救心脏骤停患者）CPCR的历史回顾的历史回顾 胸外心脏按压 人工呼吸 体外电复律 自二十世纪六十年代以来广泛应用于临床，构成现代心肺脑复苏方法学的三大技术，揭开了CPCR新的一页 CPCR的基本概念的基本概念 CPCR是根植于相关理论的专业技术 CPCR的理论与多门基础学科和临床学科密切相关 迄今我们对心脏停搏的理解仍处于“初级阶段”整体上，CPCR的成功率仍很低 虽然恢复自主心跳和呼吸的可能性较大，但脑复苏的机会很小，神经系统致残率高 现今的CPCR远未能令人满意 CPCR的基本概念的基本概念 人为地，我们将CPCR分为三个阶段：第一阶段：基础生命支持（Basic life support，BLS）心脏停搏的判定 呼救和启动紧急救援系统 开放气道 人工呼吸 人工循环 CPCR的基本概念的基本概念 第二阶段：高级生命支持（Advanced cardiac life support，ACLS）供氧 静脉通道 复苏药物 电技术（除颤、复律、起搏）CPCR的基本概念的基本概念 第三阶段：持续生命支持（Prolonged life support，PLS）脑复苏 器官（心、肺、肾）功能保护 维持水、电解质和酸碱平衡 心脏停搏的临床表现和出现时间心脏停搏的临床表现和出现时间 临 床 表 现 出 现 时 间 突然的意识丧失 立即出现 颈动脉、股动脉无搏动 立即出现 呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或 同时出现 心音消失 立即出现，有时不易判定 瞳孔散大固定 心脏停搏后数十秒钟出现 皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏后数十秒钟出现 心脏停搏时的心电图类型心脏停搏时的心电图类型 心室静止：呈一较平滑的直线 心室颤动/扑动：呈节律极缓慢或不规则的曲线 心肌电-机械分离：呈规则或不规则、极缓慢和宽大畸形的QRS波群，但听诊无心音 胸外心脏按压的作用机制胸外心脏按压的作用机制 心泵学说心泵学说（早期）心脏是个“泵”，按压时胸骨和脊柱挤压心脏使其射血 胸泵学说胸泵学说（近年）按压时通过改变胸内压使血液流动，胸腔是“泵”，心腔是“管道”脑复苏在脑复苏在CPCR中的地位中的地位 大脑对缺氧的耐受性很差 临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡见不鲜 CPCR的最终目的是脑复苏 复苏早期就应严密监测脑功能并采取积极的复苏措施 脑复苏的研究未能取得根本性的突破 心脏停搏的判定心脏停搏的判定 观察病人对拍打和呼唤的反应 触摸颈、股动脉 复苏时的体位 转动身体的方法 只有在绝对必要时才搬动患者 呼救和启动紧急救援系统呼救和启动紧急救援系统 目击者在现场的呼救 使用电话呼救 拨打求救电话时应镇静地提供以下情况：急诊发生的具体地点（街道、门牌等）发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？）你正在使用的电话号码 已经采取了什么措施 EMSS人员需要了解的其它情况 开放气道开放气道（Air way，A）无意识患者的舌和会厌后坠而堵塞咽部 未发现头颈受伤者采用“仰头举颌”法 疑有颈外伤者采用“举颌”法 尽快清除患者口腔和呼吸道内的异物 使用负压吸引器 人工呼吸人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（数秒）口对口人工呼吸：成人气量约8001000ml，频率1014次/分，有效时可看到胸廓起伏 口对鼻、气管造口人工呼吸 面罩和简易呼吸囊人工呼吸 气管内插管 人工呼吸机 人工循环人工循环（Circulation，C）胸外心脏按压的要点：患者的体位 按压部位的确定 抢救者的姿势和力量的使用 按压的深度和方法 心脏按压和人工呼吸的配合：15：2 人工循环人工循环（Circulation，C）心脏按压有效的指标：1.能扪及大动脉搏动，收缩压60mmHg 2.患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3.散大的瞳孔再度缩小 4.呼吸改善或出现自主呼吸 影响按压效果的因素：部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比 人工循环人工循环（Circulation，C）胸内心脏挤压 适应症：胸外按压无效；胸廓畸形；胸部创伤；心脏损伤；心包填塞；严重肺气肿；顽固室颤经除颤无效；胸内手术中发生心脏停搏 方法：单手挤压 双手挤压 单手压向胸骨 优点：心脏指数大 平均循环时间短 充盈和排空较完全 缺点：对环境和技术条件要求较高 多种合并症 供氧供氧 氧浓度（Fi02）的计算：Fi02（%）=21+4氧流量（L/min）供氧方法：#鼻导管#鼻咽插管#面罩#气管内直接给氧 心肺复苏早期建议给100%纯氧，以后根据患者情况选择低浓度Fi022530%，中浓度Fi023555%和高浓度Fi0260%以上 建立静脉通道建立静脉通道 首先着眼点是BLS和电除颤，在此基础上建立静脉通道并给予复苏药物 周围静脉通道 方便、不需中断心脏按压、并发症少，但药物峰值低，循环时间较长，应采用“弹丸式”推注 中央静脉通道 药物作用其效快，可作血流动力学监测 复苏药物复苏药物 复苏药物的分级：级肯定有指征，有助，较安全 a级可用，有效证据多 b级疗效不肯定，无害 无应用指征，可能有害 复苏药物复苏药物 肾上腺素（Adrenaline）级 阿托品（Atropine）a级 利多卡因（Lidocaine）a级 碳酸氢钠（NaHCO3）b级 多巴胺（Dopamine）a级 腺苷（Adenosine）a级 异丙肾上腺素（Isoprenaline）级 电除颤电除颤 作用机制：利用高能直流电使发生室颤的心肌在瞬间完全去极化，再由心脏的最高起搏点控制心脏的电活动 适应症：心室扑动和颤动，无脉搏的室速。未能明确心室静止和心肌电机械分离时，可“盲目电除颤”操作步骤：电极（板）位置前后位 前尖位 电能选择首次200J，以后 300360J 电除颤电除颤 资料显示 心脏停搏最常见的心电类型是室颤 终止室颤最有效的方法是电除颤 早期电除颤是挽救生命的决定性因素 近年提出将除颤作为基础生命支持的一部分 自动体外除颤器（automatic external defibrillatior，AED）电起搏电起搏 作用机制：利用起搏器释放特定频率的脉冲电流刺激心肌引起心脏搏动 适应征：（1）无器质性心脏病变的心脏停搏患者；（2）心动过缓伴血流动力学不稳定的患者 方法：（1）经皮穿刺钢丝电极心肌内起搏；（2）经静脉穿刺电极心内膜起搏；（3）经胸壁直接起搏；（4）经食道心房起搏 脑复苏脑复苏 低温疗法：早期开始，足够低温 脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂 止痉疗法：安定、巴比妥类 血液稀释法：平衡液、低右、自体血浆 脑复苏脑复苏 钙拮抗剂：尼莫地平、尼卡地平 清除氧自由基：SOD、ACT、VitE 抗凝疗法：肝素、华法令 高压氧疗法 促进脑代谢药物：ATP、辅酶A、胞二磷胆碱 持续生命支持持续生命支持 维持有效的循环功能 维持有效的呼吸功能 防治肾功能衰竭 维持水、电解质和酸碱平衡 CPCR研究进展研究进展 强调早期电除颤的重要性 三阶段ABCD四步法：Air way Breathing Circulation Defibrillation 自动体外除颤器（AED）埋藏式心脏复律除颤器（ICD）CPCR研究进展研究进展 胸外心脏按压方法学的发展 机械胸外心脏按压 主动放松按压法 间断腹部按压 急症心肺转流 高频CPR CPR背心 抗休克裤 国际复苏指南国际复苏指南2000 人工呼吸潮气量 非医务人员判断病人心跳停搏不要求摸颈动脉搏动 成人胸外心脏按压频率为100次/分 无论单人或双人CPR时，按压次数与人工呼吸之比均为15：2 在现场急救和运转途中，可不做口对口人工呼吸而只行胸外心脏按压 缺血性中风应及时发现，及时转运医院，及时溶栓 国际复苏指南国际复苏指南2000 复苏药理学 肾上腺素：常规剂量和大剂量 血管加压素 抗心律失常药物：胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔、镁盐 国际复苏指南国际复苏指南2000 急性冠状动脉综合征 院前常规检查心电图 院前溶栓 有条件者血管成形应取代溶栓治疗 抗血小板治疗：b/a抑制剂、低分子肝素 普通肝素 葡萄糖胰岛素氯化钾液 阿司匹林、B阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）