咳嗽诊疗新观点.ppt

小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点 首首 小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系 小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系 生理解剖特点生理解剖特点 病理生理变化病理生理变化 气道相对狭窄，直径较小气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞易致气道阻塞 平滑肌、弹力组织发育平滑肌、弹力组织发育 气道易萎陷或闭塞气道易萎陷或闭塞 不完善不完善 血管、间质丰富血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染肺含气量少，易致感染 粘膜柔软、纤嫩粘膜柔软、纤嫩 易感染易感染 粘液腺相对多粘液腺相对多 分泌多，易阻塞分泌多，易阻塞 通气侧枝通道少通气侧枝通道少 肺不张机会多肺不张机会多 死腔死腔/潮气量相对大潮气量相对大 对通气不利对通气不利 儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病感染性疾病 呼吸道感染是儿科最常见的疾病呼吸道感染是儿科最常见的疾病 呼吸道感染约占儿科门诊呼吸道感染约占儿科门诊60607070，北方地区更高，冬春季更，北方地区更高，冬春季更高高 WHOWHO统计：每年统计：每年55岁小儿死于急性呼吸道感染约岁小儿死于急性呼吸道感染约400400万，是死亡万，是死亡第一原因。其中亚太地区约第一原因。其中亚太地区约4545万万/年，中国占年，中国占2/32/3 儿童咳嗽概述儿童咳嗽概述 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子害因子 咳嗽是呼吸道疾病的常见症状咳嗽是呼吸道疾病的常见症状 咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；痛；咳痰：咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急呼吸急促、呼吸困难、喘息促、呼吸困难、喘息 久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担会带来额外经济负担 儿童咳嗽概述儿童咳嗽概述 儿童咳嗽常伴有咳痰儿童咳嗽常伴有咳痰 咳嗽的作用咳嗽的作用 反射性保护机制反射性保护机制 能清除粘液或异物能清除粘液或异物 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 阻止感染扩散阻止感染扩散 咳嗽与咳痰的机制咳嗽与咳痰的机制 各类各类 刺激物刺激物 咳嗽咳嗽 清除（清除（痰痰、刺激物）、刺激物）相应肌群相应肌群 呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌 感受器感受器 咳嗽中枢咳嗽中枢 （延髓）（延髓）痰的组成痰的组成 主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白岩藻粘蛋白)，其粘稠度，其粘稠度与糖蛋白含量有关与糖蛋白含量有关 (由气道粘液腺分泌由气道粘液腺分泌,可分为二层，外层为凝胶层，含粘性可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动)还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠稠 正常痰液中正常痰液中DNADNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏坏,DNA,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNADNA抑制内抑制内源性蛋白水解酶源性蛋白水解酶 痰液受痰液受PHPH影响，影响，PHPH呈碱性，痰粘稠度降低呈碱性，痰粘稠度降低 痰液对病情的影响痰液对病情的影响 痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓 痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽 痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重 痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环 痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能通气功能 严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染,气溶胶传播）气溶胶传播）痰液排出系统痰液排出系统粘液纤毛清除系统粘液纤毛清除系统(MC)的组成的组成 纤毛细胞纤毛细胞 粘液层粘液层 浆液层浆液层 浆液分泌腺浆液分泌腺 杯状细胞杯状细胞 粘液毯粘液毯 电镜下的粘液纤毛清除系统电镜下的粘液纤毛清除系统 Jorissen M.Jorissen M.Am J RhinoAm J Rhino 1998;12:531998;12:53-8.8.粘液纤毛清除系统在人体的分布粘液纤毛清除系统在人体的分布 传导性气道传导性气道 鼻腔后鼻腔后2/32/3、鼻窦、鼻窦 鼻咽鼻咽 气管、支气管、细支气管气管、支气管、细支气管 中耳咽鼓管中耳咽鼓管 杯状细胞及浆液腺杯状细胞及浆液腺-形成粘液毯形成粘液毯 每天生成每天生成1 1-2 2升粘液升粘液 按比按比1:31:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层的厚度比分别形成粘液层和浆液层 粘液层（厚粘液层（厚2 2 m m）含含IgAIgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用 覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮 浆液层（厚浆液层（厚6 6 m m）提供纤毛有效摆动空间提供纤毛有效摆动空间 最小化糖蛋白，保证液体流动性最小化糖蛋白，保证液体流动性 粘液纤毛毯的作用粘液纤毛毯的作用-运输、屏障、免疫、湿润运输、屏障、免疫、湿润 运输运输 通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生 屏障屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透 免疫免疫 具有分泌型免疫球蛋白具有分泌型免疫球蛋白A A、补体、干扰素、溶、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用 湿润湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用湿化的作用 纤毛细胞纤毛细胞-运输粘液毯运输粘液毯 纤毛顶端触及粘液层纤毛顶端触及粘液层 每秒每秒1616次协调一致（方向、频率）的摆动次协调一致（方向、频率）的摆动 平均清除速率为平均清除速率为6mm/min6mm/min 每每2020分钟更新一次粘液毯分钟更新一次粘液毯 粘液纤毛清除系统障碍性疾病粘液纤毛清除系统障碍性疾病-纤毛不动综合征纤毛不动综合征 （Kartagener SyndromeKartagener Syndrome）纤毛超微结构异常）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少纤毛细胞减少)传导性气道炎症的病理过程传导性气道炎症的病理过程 粘液纤毛清除功能下降粘液纤毛清除功能下降 非特异性免疫功能下降非特异性免疫功能下降 病原微生物不能病原微生物不能 被清除并大量繁殖被清除并大量繁殖 破坏气道上皮破坏气道上皮 释放细胞因子释放细胞因子 及粘附因子及粘附因子 炎症反应炎症反应 炎症细胞释放炎症细胞释放 炎症因子炎症因子 进一步损伤进一步损伤 单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗 是不足够的是不足够的 气道炎症的恶性循环气道炎症的恶性循环(vicious circle)MCMC功能障碍功能障碍 细菌移殖细菌移殖 炎症反应炎症反应 气道上皮损伤气道上皮损伤 气道粘液淤积气道粘液淤积 抗炎治疗抗炎治疗 抗菌治疗抗菌治疗？与与MC异常有关的呼吸系统疾病异常有关的呼吸系统疾病 反复呼吸道感染反复呼吸道感染(UACS)(UACS)急、慢性气管急、慢性气管-支气管炎支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 COPDCOPD 以下情况会损害以下情况会损害MCMC功能功能 气管插管气管插管 吸入全麻吸入全麻 儿童呼吸系统发育尚不成熟儿童呼吸系统发育尚不成熟 容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留 儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射发育不成熟生理反射发育不成熟 单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，造成痰液潴留造成痰液潴留 在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害 痰液潴留会对儿童带来严重危害痰液潴留会对儿童带来严重危害咳嗽的分类咳嗽的分类 按病程分按病程分 急性咳嗽：咳嗽时间急性咳嗽：咳嗽时间3 3周周 亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：3 38 8周（周（0909年版本年版本 增加诊断治疗）增加诊断治疗）慢性咳嗽：成人慢性咳嗽：成人8 8周周（儿童：咳嗽症状持续大于（儿童：咳嗽症状持续大于4 4周）周）按照咳嗽性质分按照咳嗽性质分（为了有利于临床上的诊断和治疗，（为了有利于临床上的诊断和治疗，0909年版本年版本 增加此内容）增加此内容）干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少 湿咳：湿咳：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20092009，3232（6 6）慢性咳嗽的病因分类慢性咳嗽的病因分类 UACS UACS 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 既往诊断为鼻后滴漏（流）综既往诊断为鼻后滴漏（流）综 合征，又称合征，又称PNDsPNDs CVA CVA 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 EB EB 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 GERC GERC 胃食管返流胃食管返流 其他：其他：AC AC 变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、管支气管结核、ACEIACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发咳嗽、心理性咳嗽咳嗽、心理性咳嗽 ，儿童还需注意异物吸入等，儿童还需注意异物吸入等 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20092009，3232（6 6）中华儿科杂志中华儿科杂志20082008年年2 2月第月第4646卷第卷第2 2期期 不同年龄慢性咳嗽的常见病因不同年龄慢性咳嗽的常见病因 年龄年龄 病因病因 婴儿期（婴儿期（11010岁：岁：10mg10mg 常用口服支气管扩张药常用口服支气管扩张药成份成份 用量用量 间羟异丙肾上腺素（异丙喘宁）间羟异丙肾上腺素（异丙喘宁）0.30.3-0.5mg/kg.0.5mg/kg.次次 氯丙那林（氯喘）氯丙那林（氯喘）0.10.1-0.2mg/kg.0.2mg/kg.次次 沙丁胺醇（舒喘灵）沙丁胺醇（舒喘灵）0.1mg/kg0.1mg/kg次次 克仑特罗（氨哮素）克仑特罗（氨哮素）0.50.5-1 1 g/kg.g/kg.次次 特布他林（博利康尼）特布他林（博利康尼）0.10.1-0.2mg/kg.0.2mg/kg.次次 丙卡特罗（美普清）丙卡特罗（美普清）0.1 0.1 g/kg.g/kg.次次 长效茶碱（葆乐辉）长效茶碱（葆乐辉）5 5-8mg/kg.8mg/kg.次次 氨茶碱氨茶碱 3 3-5mg/kg.5mg/kg.次次 常用感冒药常用感冒药-鼻减充血剂鼻减充血剂 萘唑啉（鼻通）萘唑啉（鼻通）0.025%0.025%喷雾剂喷雾剂 羟甲唑啉羟甲唑啉 0.025%0.025%喷雾剂喷雾剂 苯丙醇胺（去甲麻黄碱）拟肾上腺素苯丙醇胺（去甲麻黄碱）拟肾上腺素%滴剂滴剂 伪麻黄碱（光学异构体）拟肾上腺素伪麻黄碱（光学异构体）拟肾上腺素 麻黄碱呋喃西林麻黄碱呋喃西林 0.5%0.5%滴剂滴剂 异丙托溴胺（抗胆碱药）异丙托溴胺（抗胆碱药）66岁岁 1 1-2 2喷喷/次次 关于感冒、咳嗽药物应用的警示关于感冒、咳嗽药物应用的警示 20072007年年1 1月，美国月，美国CDCCDC报道了报道了3 3例例1 1岁小儿使用感冒咳嗽药引起死亡病岁小儿使用感