心力衰竭--合理用药.ppt

主讲人：王文豪主讲人：王文豪 一、心力衰竭一、心力衰竭-合理用药合理用药 心 脏 挂 图 2 心 衰概念 心排出血量心排出血量不能满足机体不能满足机体组织代谢需求组织代谢需求的病理的病理生理状态。生理状态。3 一、基本知识 大纲要求：1、基本病因及诱因 2、心力衰竭的类型 3、病理生理 4、心功能分级 4（一）心力衰竭的基本病因及诱因 1、病因、病因 （1）心肌收缩力减弱：心肌收缩力减弱：冠心病（最主要）冠心病（最主要）、心肌炎（病）、心肌炎（病）（2）后负荷增加：）后负荷增加：高血压、主狭、肺狭高血压、主狭、肺狭（3）前负荷增加：）前负荷增加：瓣狭、反流、缺损、甲亢、瓣狭、反流、缺损、甲亢、A A-V V瘘瘘 5（一）心力衰竭的基本病因及诱因 2、诱因：、诱因：（1）治疗不当治疗不当-输液过多过快输液过多过快-农村、术后农村、术后 洋地黄用量不足洋地黄用量不足等等（2）感染感染 -呼吸道感染呼吸道感染最常见最常见（3）心律失常心律失常-尤快速型尤快速型如如室率快的房颤室率快的房颤（4）肺动脉栓塞）肺动脉栓塞（5）体力、精神负荷过重）体力、精神负荷过重-压力大、劳累压力大、劳累（6）其他）其他甲亢、甲亢、A A-V V瘘瘘 前前3 3个最主要！个最主要！尤其是感染！尤其是感染！6（二）心力衰竭类型 一、按心力衰竭形成速度一、按心力衰竭形成速度 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰 二、按心力衰竭发生的部位二、按心力衰竭发生的部位 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 三、三、收缩功能不全性心衰收缩功能不全性心衰 LVEF LVEF 舒张功能不全性心衰舒张功能不全性心衰 LVEF LVEF 正常正常 7（三）病理生理 1、心力衰竭代偿：、心力衰竭代偿：（1）局部：）局部：心腔扩张、心肌肥厚、心率加快心腔扩张、心肌肥厚、心率加快（2 2）全身：）全身：2 2、心室重构心室重构：心力衰竭的心力衰竭的基本机制基本机制 8（四）心功能分级 1、Killip分级：分级：用于评估急性心肌梗死用于评估急性心肌梗死 级级 ：无无肺部罗音和肺部罗音和S S3 3 级级 ：有肺部罗音：有肺部罗音1/21/21/2肺野（肺水肿）肺野（肺水肿）肌肌 ：休克：休克 9（四）心功能分级 2、心功能分极心功能分极（NYHA）：）：左心衰、收缩性心衰左心衰、收缩性心衰 日常活动日常活动无无心衰症状（心衰症状（不受限制不受限制）日常活动日常活动出现出现心衰症状（心衰症状（轻度受限轻度受限）低于低于日常活动出现心衰症状（日常活动出现心衰症状（明显受限明显受限）休息休息时出现心衰症状（时出现心衰症状（完全受限完全受限）3、根据心衰发生发展：、根据心衰发生发展：A A（前心衰）、（前心衰）、B B（前临床心衰）、（前临床心衰）、C C（临床心衰）、（临床心衰）、D D（难治性终末期心衰）（难治性终末期心衰）10 11 大纲要求：1、临床表现 2、诊断与鉴别诊断 3、治疗 4、顽固性心力衰竭的定义及对策（一）临床表现 一一、低输出量的表现 1、疲劳、无力、倦怠、2、劳动耐量下降 3、夜尿增多、少尿 4、焦虑、头痛、失眠、12 13 左心功能不全左心功能不全-肺淤血肺淤血 右心功能不全右心功能不全-体循环体循环淤血淤血 症状症状 一呼吸困难（一呼吸困难（肺淤血肺淤血）1、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难：最轻、首最轻、首发发 2、夜间阵发性困难、夜间阵发性困难 3、端坐呼吸、端坐呼吸 4、急性肺水肿、急性肺水肿：最重！最重！二其他二其他 咳嗽、咳嗽、咯血粉红色咯血粉红色 泡沫痰泡沫痰 体征体征 两肺底湿啰音、哮鸣两肺底湿啰音、哮鸣音音 心率增快心率增快、奔马律奔马律症状症状 脏器脏器慢性持续慢性持续淤血淤血水水肿肿 食欲差、恶心、呕食欲差、恶心、呕吐腹胀、腹痛吐腹胀、腹痛 尿少、夜尿多尿少、夜尿多 体征体征 1 颈颈V充盈充盈/怒张怒张 肝颈征阳性肝颈征阳性、2 肝肝大压痛大压痛 3 水肿、胸水肿、胸、腹水腹水 右心奔马律右心奔马律、紫绀、紫绀 二、二、心功能不全表现心功能不全表现：14 15 水肿 凹陷性、对称性、低垂部位 颈静脉怒张 肝颈静脉反流征阳性 紫绀 胃肠道症状 右心衰临床表现 图 16 17（三）治疗（三）治疗 治疗目的：治疗目的：缓解症状，提高生活质量。缓解症状，提高生活质量。防治心室重塑，降低死亡率。防治心室重塑，降低死亡率。治疗方法：治疗方法：1、一般治疗、一般治疗（1 1）基本病因治疗与消除诱因基本病因治疗与消除诱因 （2 2）饮食：）饮食：低盐（低盐（轻、中、重度心衰分别低于轻、中、重度心衰分别低于5 5、2.52.5、1g1g）、低水、低水1000130/80mmHg130/80mmHg）心率加快或过缓（心率加快或过缓（5555次次/min/min）心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、则转为规则、出现频繁早搏且有症状等。出现频繁早搏且有症状等。41 三、急性心衰 大纲要求：1、病因 2、临床表现 3、抢救措施 42（一）病因 急性心肌急性心肌缺血或梗死 心梗、缺血并乳头肌断裂心梗、缺血并乳头肌断裂 二尖瓣反流二尖瓣反流 室间隔穿孔室间隔穿孔 心脏壁破裂心脏壁破裂 瓣膜穿孔瓣膜穿孔 高血压居高不降高血压居高不降 心肌炎心肌炎 心律失常心律失常 肺梗塞肺梗塞 43 44（二）临床表现（二）临床表现 最常见的是最常见的是急性肺水肿：急性肺水肿：面色灰白、呼吸急；面色灰白、呼吸急；口唇紫绀、快心率；口唇紫绀、快心率；罗音、冷、汗、泡沫痰罗音、冷、汗、泡沫痰 ；心音低钝奔马律。心音低钝奔马律。（三）急性心衰抢救治疗：1、体位、体位 坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂 减少回心血量减少回心血量 2、吸氧、湿化瓶加酒精吸氧、湿化瓶加酒精 纯氧纯氧 （鼻导管鼻导管 5L/分）分）（面罩、麻醉机、呼吸机）（面罩、麻醉机、呼吸机）45 3、吗啡、吗啡：35mg iv（生理盐水（生理盐水10ml稀释）稀释）4、呋噻米（速尿）：、呋噻米（速尿）：20mg iv 5、血管扩张剂应用：、血管扩张剂应用：乌拉地尔（立喜定、压宁定）乌拉地尔（立喜定、压宁定）25mg/支支 先用：先用：12.525mg 液体液体20ml iv 随后：静脉滴注，随后：静脉滴注，100-400微克微克/分。分。（25mg 液体液体250ml则则100微克微克/ml）（50mg 液体液体250ml则则200微克微克/ml）46 硝普钠硝普钠 ：2575微克微克/分，静脉滴注分，静脉滴注 （硝普钠（硝普钠20mg糖水糖水250ml 则则 80微克微克/ml）（硝普钠（硝普钠25mg糖水糖水250ml则则100微克微克/ml）或或硝酸甘油硝酸甘油：从：从20微克微克/分开始静脉滴注分开始静脉滴注 根据血压调整滴速。根据血压调整滴速。（硝酸甘油（硝酸甘油10mg糖水糖水250ml则则40微克微克/ml）（硝酸甘油（硝酸甘油20mg糖水糖水250ml则则80微克微克/ml）47 6、西地兰：、西地兰：0.4mg（生理盐水（生理盐水20 ml稀释稀释）iv 7、氨茶碱、氨茶碱：0.25（用糖水稀释）（用糖水稀释）静脉滴注静脉滴注 8、轮流结扎四肢、轮流结扎四肢 坐位、吸氧、打吗啡；强心、扩管、呋噻米！坐位、吸氧、打吗啡；强心、扩管、呋噻米！48 49