2023年医院等级评审申请书.docx

医院等级评审申请书 附件 xx省医院等级评审申请书 医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级级等 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系 xx省卫生厅制 a根本情况 a1床位与建筑 a11编制总床位数张，实际开放张 a12建筑设施 a121医院占地面积（m2） a122医院建筑总面积（m2） a1221业务用房建筑总面积（m2） a12211门诊建筑面积（m2） a12212住院建筑面积（m2） a1222辅助用房建筑面积（m2） a1223生活用房建筑面积（m2） a123每床建筑面积（m2） a124病房每床净使用面积（m2） a2任务 a21医疗任务（申请评审前1年） a211效劳范围 a2111医院所在县（市、区）人口数（人）a2112医院医疗效劳覆盖人口数（人）a2113挂钩县级医院数（所） a2114挂钩社区卫生效劳机构（乡镇卫生院）数（所）a212病人来源 a2121住院病人主要来源a21211期内出院总人数人 a212111来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的％ a212112来自医院所在区（县）外出院病人数人占出院总人数的％a213就诊病人疾病构成 a2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）a21311（疾病名称）占急诊总人数的％a21312（疾病名称）占急诊总人数的％a21313（疾病名称）占急诊总人数的％a21314（疾病名称）占急诊总人数的％a21315（疾病名称）占急诊总人数的％a21316（疾病名称）占急诊总人数的％a21317（疾病名称）占急诊总人数的％a21318（疾病名称）占急诊总人数的％a21319（疾病名称）占急诊总人数的％a21312023（疾病名称）占急诊总人数的％a2132住院病人前十位疾病构成（顺位）a21321（疾病名称）占出院总人数的％a21322（疾病名称）占出院总人数的％a21323（疾病名称）占出院总人数的％a21324（疾病名称）占出院总人数的％a21325（疾病名称）占出院总人数的％a21326（疾病名称）占出院总人数的％a21327（疾病名称）占出院总人数的％a21328（疾病名称）占出院总人数的％a21329（疾病名称）占出院总人数的％a21322023（疾病名称）占出院总人数的％a2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）a21331（死亡原因）占死亡总人数的％a21332（死亡原因）占死亡总人数的％a21333（死亡原因）占死亡总人数的％a21334（死亡原因）占死亡总人数的％a21335（死亡原因）占死亡总人数的％a22教学任务（申请评审前1年）a221研究生人数人a2211博士生人数人a2212硕士生人数人 a222进修人数人 a2221副主任医师、主任医师进修人数人a2222主治医师进修人数人a2223住院医师进修人数人a2224各级技师进修人数人a2225各级护师进修人数人a2226其他职称进修人数人a223临床实习人数人 a2231本科生临床实习人数人a2232大专生临床实习人数人a2233中专生临床实习人数人 a3医院领导 a31院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人a32院长 姓名性别年龄文化程度 专业职称参加本专业工作时间 任现职年限年从事管理工作年限年a33其他院级领导按以下要求另附名单姓名性别年龄文化程度 专业职称参加本专业工作时间 任现职年限年从事管理工作年限年 a4组织机构及科室设置a41职能机构 机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人a42临床科室 a421内科有□无□床位数张占总床位数％a4211心血管内科有□无□床位数张a4212呼吸内科有□无□床位数张a4213内分泌科有□无□床位数张a4214消化内科有□无□床位数张 a4215神经内科有□无□床位数张a4216血液内科有□无□床位数张a4217肾内科有□无□床位数张 a422外科有□无□床位数张占总床位数％a4221普外科有□无□床位数张a4222心外科有□无□床位数张a4223胸外科有□无□床位数张a4224神经外科有□无□床位数张a4225肿瘤外科有□无□床位数张a4226骨科有□无□床位数张a4227泌尿外科有□无□床位数张a4228烧伤外科有□无□床位数张a4229小儿外科有□无□床位数张a4222023整形外科有□无□床位数张 a423妇产科有□无□床位数张占总床位数％a4231妇科有□无□床位数张a4232产科有□无□床位数张 a4233方案生育科有□无□床位数张a424儿科有□无□床位数张 a425重症医学科有□无□床位数张a426急诊科有□无□观察床位数张a427感染性疾病科有□无□床位数张a428眼科有□无□床位数张 a429耳鼻咽喉科有□无□床位数张a422023口腔科有□无□床位数张a4211皮肤科有□无□床位数张a4212中医科有□无□床位数张a4213康复科有□无□床位数张a4214麻醉科有□无□ a4215临床营养科有□无□a43医技科室 a431检验科有□无□ a4311体液、血液有□无□a4312化学有□无□a4313血清有□无□a4314微生物有□无□ a4315免疫、血清有□无□a4316细胞、遗传有□无□a432输血科有□无□a433病理科有□无□a434医学影像放射科 a4341x线诊断有□无□a4342ct诊断有□无□ a4343超声波检查室有□无□ a4344磁共振诊断有□无□a4345核医学有□无□a4346介入放射有□无□a4347放射治疗有□无□a4348心电诊断有□无□a435药剂科有□无□a4351西药房有□无□a4352中药房有□无□a4353制剂室有□无□ a436手术室有□无□手术床张 a437内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有□无□a44中心消毒供应室有□无□a45预防保健科有□无□a46健康体检科有□无□ a47其他科室（请填写具体名称）。 a48科研所（室）、中心、实验室（请填写具体名称） 。 a49院级重点专科（请填写具体名称） 。 a5人员编配 a51医院编制数人 a52现有职工总人数（含非编人员数）人 a521卫生技术人员总人数人，占职工总数的%a522行政、工勤人员总人数人，占职工总数的%a53床位与卫生技术人员之比1：a54床位与医师之比1：a55床位与护士之比1：a56医生总数人a561主任医师人a562副主任医师人a563主治医师人a564住院医师人 a565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比：：a57护士总数人a571主任护师人a572副主任护师人a573主管护师人a574护师（士）人 a575副主任以上护师、主管护师、护师（士）之比：： a58技师总数人a581主任技师人a582副主任技师人a583主管技师人a584技师（士）人a59检验师总数人a591主任检验师人a592副主任检验师人a593主管检验师人a594检验师（士）人a52023药师总数人a520231主任药师人a520232副主任药师人a520233主管药师人a520234药师（士）人a511工程技术人员人a5111高级工程师人a5112助理工程师以上人a512营养师数人a5121营养师数人a5122营养护士人数人a513预防保健科人数人a514教学编制人 是否包括在本表a51医院编制数之中是□否□a515科研编制人 是否包括在本表a51医院编制数之中是□否□a515研究生导师人数人a5151博士生导师人数人a5152硕士生导师人数人a516非编人员数人a5161聘用人员数人a51611医生人a51612护士人 a51613其他卫生技术人员人a51614行政、工勤人员人a517临时人员数人 a518主要科室高级卫生技术人员配备情况a5181内科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a5182外科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a5183妇产科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a5184儿科主任医师人副主任医师人 主任护师人副主任护士人 a5185急诊科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a5186重症医学科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a5187耳鼻喉科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a5188眼科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a5189口腔科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人 a5182023中医科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a51811病理科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人 a51812检验科主任检验师人副主任检验师人高级技师人主任护师人副主任护士人 a51813药剂科主任药师人副主任药师人高级技师人a51814麻醉科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a51815放射科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人 a51816核医学科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人 a51817超声科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人 a51818感染性疾病科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a51819皮肤科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人 a51820康复科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人 a51821输血科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人a6医疗设备 a61主要大型医疗设备：a611甲类a6111pet台a6112petct台a6113γ刀台a6114mm50台 a6115质子治疗系统台a612乙类a6121ct台 a6122mri台a6123dsa台a6124spect台a6125la台 a613其他单价在500万以上的医用设备（请填写具体名称）a7经济情况（申请评审前1年） a71年总收入万元（申请评审前1年）a711业务收入万元a7111医疗收入万元 a7112药品收入万元，占总收入%a7113住院收入万元a71131医疗收入万元a71132药品收入万元 a71133平均每床日费用元/床日a7114门（急）诊收入万元 a71141门（急）诊医疗收入万元a71142门（急）诊药品收入万元 a7