口腔颌面外科个人整理.doc

第二章 口腔颌面外科基础知识与基本操作 口腔颌面部检查——内容：口腔检查、颌面部检查、颈部检查、TMJ检查、唾液腺检查 顺序：由外向内，由前向后，由浅入深 【开口度是指受检查大开口时，上下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。正常开口度平均为3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5cm为开口过大】 【双指双合诊适用于唇颊舌部检查，双手双合诊适用于口底、下颌下检查】 【检查淋巴的顺序是枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角至锁骨上窝】 【颞肌前份（下颌支前缘向上）、翼外肌下头（上颌结节上方）、翼内肌下部（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面）】 【腮腺触诊一般以示指、中指、无名指三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块，正常人每天唾液总量约为1000-1500ml，其中90%为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3%-5%。急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少。唾液腺炎时钠升高、钾降低；唾液腺肥大时，则钾升高、钠下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中SIgA升高。】 【穿刺检查】——临床上脓肿穿刺多选用8号或9号粗针；血管性病变选用7号针；对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6号针。临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺 【活组织检查】——简称活检，是从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当染色后，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法。 （1）切取活组织检查：适用于表浅或有溃疡的肿瘤 （2）切除活组织检查：适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结 （3）冷冻活组织检查：判断多形性腺瘤有无恶变时常采用，需新鲜标本，送检时不应固定 【放射性核素检查】——甲状腺癌和口腔内异位甲状腺可应用碘131或125诊断，诊断颌骨恶性肿瘤主要用99mTc 【器械消毒】——煮沸灭菌法（15-20min，对肝炎患者污染的器械应煮沸30min）；干热灭菌法（不耐高热的物品如棉织品、塑料及橡胶制品，160℃持续120min）；化学消毒法（2%戊二醛2min杀死细胞，10min杀死真菌，杀灭芽胞需4-12h；10%甲醛用时应以灭菌蒸馏水冲洗残留药液；过氧乙酸杀灭芽胞用1%浓度） 【手术区消毒】——与口腔相通的手术及多个术区的手术应分别消毒；头颈部手术消毒范围应至术区外10cm。碘酊（口腔内1%，颌面颈部2%，头皮部3%）、氯几定（口腔内及创口消毒为0.1%，皮肤为0.5%）碘伏（0.5%，优于碘酊，具有消毒彻底、刺激性小、着色浅特点） 【组织分离】——锐性分离：手术刀和手术剪，对组织伤害小，动作要求细巧准确，直视下进行；钝性分离：血管钳，对组织损伤大 【打结】——组织内结扎线头所留长度一般为1mm左右，对较大血管及大块的肌肉等粗线结扎，为防滑脱可增加到3-4mm，皮肤黏膜的缝合，为拆线时牵引方便应留5mm以上 【缝合】——缝合应是先游离侧，后固定侧；皮肤两侧进针间距等于或略小于皮下间距，进针间距大于皮下间距易造成皮肤创缘内卷，相反呈过度外翻；一般整复手术缝合边距为2-3mm，针距为3-5mm，而组织极易撕裂的舌组织缝合时，边距和针距均应增至5mm以上；褥式缝合适用于创缘较薄的黏膜，松弛的皮肤以及内卷现象的创缘，选择纵式或横式外翻缝合的根据是与创缘血供的方向一致；张力创口的缝合可使用潜行分离、辅助减张以及附加切口减张；两侧创缘厚度不均或高低不等时，薄低侧组织要多而深缝，厚高侧要少而浅缝 【引流】——污染创口或为防止积血积液而放置的引流物，多在24-48h去除；脓肿或无效腔的引流物放置至脓液及渗出物完全消除为止，负压引流在24h引流量少于20-30ml时去除 ★★切取活组织检查的适应证、方法及注意事项（考题） 【适应证】：适用于表浅或有溃疡的肿瘤 【方法】：可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用；用11号手术刀最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5-1cm一块楔形组织，立即放人4%甲醛溶液中固定，局部压迫止血，不必严密缝合。 【注意事项】：①黏膜病变标本取材不应小于0.2cm*0.6cm；②对舌根及舌咽部肿瘤的钳取组织，因一般只能钳取到表面组织，其诊断结论有时不甚可靠；③切取活检时，应尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消毒剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断；④因电刀可引起细胞内蛋白变性，切取标本时也不应采用；⑤切取组织宜深，不宜在坏死部位切取，对于有多处，多种损害的病变，可以在不同病变部位多处取材；⑥血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不作活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移 第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护 局部麻醉 local anesthesia——指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区痛觉消失的方法。其他感觉如触压、温度觉依然存在，不适用于不合作的患者及局部有炎症的部位。 【局麻药物】：酰胺类（利多卡因、布比卡因、阿替卡因）脂类（普鲁卡因、丁卡因） （1）利多卡因——局麻作用较强，其维持时间亦较长，并有较强的组织穿透性和扩散性，故可用作表麻。临床多以1%-2%利多卡因行阻滞麻醉，具有抗心律失常作用。 （2）布比卡因：维持时间最长，可达6h以上，用于阻滞麻醉的浓度为0.5% （3）阿替卡因：商品名碧蓝麻，牙髓麻醉时间约60-70min，软组织麻醉时间可达3h以上 （4）普鲁卡因：偶有过敏（过敏试验：20min后看反应，局部红肿，红晕超过1cm为阳性） （5）丁卡因：毒性最强，临床上主要用作表面麻醉 【局麻方法】： (一)冷冻麻醉frozen anesthesia：是应用药物使局部组织迅速散热，温度骤然降低,以至局部感觉,首先是痛觉消失,从而达到暂时性麻醉的效果。仅适用于浅表脓肿的切开引流以及松动乳牙的拔除。常用药物是氯乙烷。 (二)表面麻醉superficial anesthesia:是将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。适用于浅表脓肿的切开引流、松动乳牙的拔除以及行气管插管前的黏膜表面麻醉。 (三）浸润麻醉infiltration anesthesia：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用 1）骨膜上浸润法——注射到牙根尖部位的骨膜浅面 2）牙周膜浸润法——注射时疼痛明显，但损伤小，适用血友病和类似有出血倾向的患者 (四）阻滞麻醉block anesthesia：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。 ■上颌神经阻滞麻醉block anesthesia of maxillary nerve 1）翼腭管注射法——腭大孔位于上颌8腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，如8未萌出则在7的腭侧。平面观，腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线中外1∕3交界处。方法：自腭大孔标志从对侧刺入凹陷处，注入少量麻药移到同侧，探刺入翼腭管，并与上颌成45°，向上后缓慢进针3cm。，回抽无血注入麻药2-3ml 2）口外注射法——进针点为颧弓与下颌切迹之间的中点。注入少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，然后退针到皮下，针尖重新向上10°，向前15°进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭窝。 ■上牙槽后神经阻滞麻醉block anesthesia of posterior superior alveolar nerve 患者姿势：患者采取坐位，头微后仰，上颌牙平面与地平面成45°，半张口 进针点：以上颌7远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌第7未萌出儿童，则以6远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴部前庭沟作进针点。 注射方法：注射针与上颌牙的长轴成40°，向上后内方刺入，进针沿上颌结节弧形滑动，深约15-16mm，回抽无血注入麻药1.5～2ml。不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛 麻醉区域：同侧上颌78及6的腭根及远中颊根，牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈。在拔除上颌6时尚需在6的颊侧远中根部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。 ■眶下神经阻滞麻醉block anesthesia of infraorbital nerve 口外注射法——眶下孔位于眶下缘中点下方0.5-1cm处，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤呈45°，向上、后、外进针约1.5cm，注射麻药约1ml 口内注射法——于侧切牙根尖相应部位的口腔前庭沟顶刺入 ■腭前神经阻滞麻醉——患者头后仰，大张口，上颌平面与地平面成60°，刺入腭大孔表面标志，向上后推进，注入麻药0.3-0.5ml。注射麻药不宜过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中/后神经，引起恶心呕吐 ■鼻腭神经阻滞麻醉——将麻药注射入切牙孔，表面标记为3-3中点切牙乳头。前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽突往后5mm即为腭乳头，一般注入量为0.25-0.5ml 3）麻醉区域：上颌3-3腭侧牙龈，粘骨膜，牙槽突 ■下颌神经阻滞麻醉——将麻药注射卵圆孔附近。与上颌N口外注射法相似，退针至皮下重新使注射针向后、上、内偏斜15°，推进至标记深度，回抽无血，注入麻药3-4ml ★★下牙槽神经阻滞麻醉（考题）block anesthesia of inferior alveolar nerve 1）定义：是将麻药注射到翼下颌间隙内，针尖一般应达到下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经 2）进针点：颊脂垫尖或翼下颌皱襞中点偏外侧3-4mm 3）方法：患者大张口，下牙平面与地平面平行，将注射器放在对侧45间，与中线成45°，注射针高于下颌面1cm并与之平行，进针2-2.5cm，回抽无血注入麻药1-1.5ml 4）麻醉区域：同侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨以及同侧1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤 5）注意点：下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加 下颌角角度愈大，下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移 ■舌神经阻滞麻醉——下牙槽神经阻滞麻醉后退出1cm，注射0.5-1ml，取下颌下腺导管结石最好采用舌神经阻滞麻醉 ■颊神经阻滞麻醉——下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌层黏膜下时注射0.5-1ml ■颏神经阻滞麻醉——在下颌5根尖相应的口腔前庭沟进针，向前下内方寻找颏孔，0.5-1ml ★上下颌各牙齿及其牙龈和牙周膜的神经支配情况 上颌N 鼻腭N 双侧上颌123的腭侧黏骨膜及牙龈 腭前N 双侧上颌345678的腭侧黏骨膜及牙龈 上牙槽前N 双侧上颌123及其牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈 上牙槽中N 双侧上颌45及6的近中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈 上牙槽后N 双侧上颌78及6的腭根及远中颊根、牙周膜、牙槽骨、颊侧牙龈 下颌N 颏N 双侧下颌1-4的唇颊侧牙龈，下唇黏膜皮肤及颏部皮肤 颊N 双侧下颌5-8的颊侧牙龈，颊部的皮肤和黏膜 下牙槽N 双侧下颌1-8及其牙周膜、牙槽骨 舌N 双侧下颌1-8的舌侧牙龈、口底及舌前2/3黏膜，舌下腺和下颌下腺 ★局麻药中加入肾上腺素的浓度、剂量及作用 浓度—1：50 000～200 000 剂量—健康人注射含1：100000肾上腺素的利多卡因最大剂量20ml（ 0.2mg ），有心血管疾病患者4ml（ 0.04mg ） 作用—①延缓麻药吸收②降低毒性反应③延长局麻时间④减少注射部位的出血，使术野清晰 ★局麻的并发症 ■晕厥——一过性脑缺血，表现为头晕、胸闷、脸色苍白，全身冷汗，脉快而弱 防治原则：避免空腹。平躺，松解衣领，保持呼吸畅通，给氧和静脉注射