气管切开术后肺部感染相关因素及干预措施.doc

气管切开术后肺部感染相关因素及干预措施 气管切开术是抢救急危重患者的一项重要而有效的措施，多用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，同时对各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭也是重要的辅助性治疗手段。但由于气管切开后经气管套管的非生理性呼吸于下呼吸道的黏膜不利，可引起支气管炎、支气管肺炎或肺炎等并发症。本文就气管切开术后的肺部感染现状、相关因素及干预措施综述如下。 一、气管切开术后肺部感染的现状 感染往往发生在气管切开的早期。通过调查发现，绝大多数患者在气管切开后4～6天出现气管分泌物明显增多的症状。对颅脑损伤气管切开病例进行分析，发现84%肺部感染发生在气管切开后的3～6天。从气管切开到发生下呼吸道感染，最短3天，最长136天，平均18天，其中54.2%发生在10天内。病原学检查显示气管切开后肺部感染的主要致病菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌，其次是金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，致病菌大多为多重耐药菌，具有多重耐药性，并存在混合感染和真菌感染。 二、感染的相关因素 1.病理、生理因素：气管切开后破坏了呼吸道黏膜的免疫屏障，削弱了咳嗽反射和黏膜的纤毛运动，导致病原菌易进入支气管和肺组织，引起感染。原发疾病不同，其感染率不同，因肺部疾病行气管切开者感染率最高，脑外伤次之。以往有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及低蛋白血症病史者是发生医院感染的危险因素。其次胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，胃内的细菌可以通过胃→咽→下呼吸道逆行感染途径进入下呼吸道。另外，住院时间长、意识状态差、气管切开时间长肺部感染的发病率显著增高，具有明显的剂量效应梯度。 2. 环境因素：病室空气微生物含量增多是院内下呼吸道感染的主要媒介之一。医院内患者病种复杂，人群流动大，致病微生物分布广泛，空气污染比较严重。病室空气污染最严重的是晨间护理后，污染的空气不仅可直接进入患者气道，也可通过污染气管切口诱发下呼吸道感染。研究表明颅脑损伤气管切开的患者在普通病房中肺部感染的发生率与重症监护病房相比差异非常显著。 3. 医源性因素：气管切开后气道自净能力严重受限，如给氧、吸痰、使用呼吸机等治疗性操作不当，管道污染、用品消毒不严等均可加重气道黏膜的损伤，造成医源性感染；抗生素的不合理使用亦可破坏口咽部正常菌群的定植，致使革兰阴性杆菌得以寄生，真菌容易生长，并导致耐药菌株的出现；H2-受体阻断剂用于预防患者应激性溃疡出血，使胃液碱化，但同时削弱了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内细菌逆行到口咽部定植的机会；利尿剂的使用造成支气管分泌物更加黏稠不易排出，从而导致感染；使用激素削弱了人体体液和细胞免疫，使进入下呼吸道的细菌繁殖引起肺炎。 三、护理干预措施 1.环境监控 ①保持病室环境清洁，空气净化。室内应有空气调节设备，保持恒温、恒湿、空气新鲜，如无通风设备可在无直接风吹的情况下开窗换气。②严格限制探视和陪护，尽量将患者安置在单人房间或人员较少的房间，分开感染者和非感染者，避免交叉感染。③每日空气消毒，采用紫外线照射或1:500的84消毒液喷洒。文献报道紫外线消毒频次每日1～3次不等。根据李有莲等对紫外线消毒前后病室空气细菌菌落数分析，在晨间护理后应增加一次空气消毒，减少感染的机会。④病室地面、桌面、操作台面等用消毒液擦拭，每日2～4次，并定期做空气培养。 2.无菌技术管理：加强培训，强化护理人员感染控制意识，在各项护理操作中严格遵循无菌原则。各种用物如吸痰管、氧气管等可选用一次性物品，用后及时更换；雾化吸入管、呼吸机管道、吸引器管道、湿化瓶等专人专用，定期消毒。有资料显示在交叉感染中医护人员的传播作用越来越被重视，尤其在吸痰及各种操作前后，要严格洗手，必要时带无菌手套，尽可能减少感染的机会。 3.气道管理 ⑴吸痰方法：有效吸痰是保证气管切开患者呼吸道通畅，预防和护理肺部感染不可或缺的措施，但应准确判断吸痰时机，有吸痰必要时吸引，避免不必要的刺激和损伤。吸痰前气管内滴药存在争议，有学者认为吸痰前滴注生理盐水不仅没有明显的有利作用，且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。有的主张在吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折(关闭负压)，插至气管内15～17cm再上提1cm，打开负压边吸边旋转退出，与常规方法比较，肺部感染和黏膜损伤发生率均显著减少。但结果证实密闭式吸痰更适合气管切开的患者，操作者不需戴无菌手套，打开吸引器按下吸痰管末端的控制钮亦可在不直接接触里面吸痰管的情况下伸缩自如地吸痰，避免了开放式吸痰操作不慎造成的污染，且机械通气的患者不需脱机吸痰。廖圣芳等研究表明在重型颅脑损伤气管切开的患者中早期行支气管灌洗，直视下吸出呼吸道分泌物并进行局部药物灌洗，可明显降低肺部感染率，还可使肺部感染得到控制，缩短疗程，达到防治结合的目的。 ⑵气道湿化：实验证明肺部感染率随着气道湿度降低而升高。临床气道湿化的方法很多，可采用持续或间断气管内滴注法、雾化吸入法、直接喷雾湿化法、蒸汽加温加湿法、呼吸机加用电热恒温湿化器或将改良的恒温湿化罐用于不需上呼吸机的患者等。传统方法将湿纱布覆于气管套管外口处，一是增加切口感染的机会，二是影响患者咳痰，增加呼吸道感染的发生率，不再提倡使用。湿化液多选用生理盐水或加入抗生素等药物配制而成。刘雪喻研究表明采用0.45%氯化钠溶液较生理盐水有更好的湿化效果，已被临床广泛应用。氧气湿化也是不容忽视的环节，用0.1%～0.5%的氯己定溶液替代蒸馏水，3～4天更换一次，能有效抑制细菌生长，预防院内感染；复方硼砂溶液也可作为氧气湿化液，更换时间可延长至每7天一次。 ⑶气管内给药：为预防和治疗肺部感染，气管内用药除常规使用抗生素、祛痰剂外，阮巧芬等用制霉菌素钠10万单位加入生理盐水中，配制成雾化吸入液，与常规雾化吸入液交替使用，通过观察发现可降低呼吸道分泌物细菌和真菌感染的阳性率。岳福花采用中西医结合的方法针对性治疗绿脓杆菌等耐药性强的致病菌感染，中药药液除鼻饲外，同时雾化吸入，取得了良好的治疗效果。 ⑸气管切口的护理：气管切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一，应加强局部皮肤清洁，减少吸痰及咳痰时的痰液污染。一次性无纺布气管纱布垫具有止血、抗感染、促进恢复的作用，大小厚薄适宜，可避免线头脱落引起呛咳和感染，且滞留的痰液容易清除。杨文等报道临床采用气管切开局部给氧，氧气管分两根，一根为气管内给氧，另一根放在气管切开处喉垫下，给氧浓度均为2～4L/min，经新方法给氧后，患者切口感染率及肺部感染率均明显下降。 四、病情监测 结合病情观察痰液有助对疾病的诊断和治疗效果进行评价，每次吸痰均应观察痰液的量、颜色、性状及气味。发热高峰在早晨，黏痰为绿色且有甜腥臭味的，多提示合并绿脓杆菌感染；如痰液呈黄色，发热起病急，发展快，应考虑并发金黄色葡萄球菌感染；暗红色胶冻样痰多见于克雷伯菌感染，白色泡沫痰多见于真菌感染。有效的痰培养是临床使用抗生素的重要依据，留痰必须严格无菌，留痰前局部要停用抗生素，同时注意防止标本污染。 五、胸部体疗和呼吸训练 对此类病人要做好体位护理，抬高床头15～30度，改善肺部通气，同时可减少胃内容物反流入呼吸道；患者定时翻身，吸痰前翻身叩背，有助于痰液排出。指导患者有效的呼吸和咳痰方法：有效呼吸即用无菌纱布将患者套管堵住，深吸一口气，双手放在腹部，嘴巴形成鱼嘴样慢慢地吐气，以利增加肺活量。有效咳痰方法为：嘱患者轻咳几声，使痰液松动，再吸气使胸廓扩张，屏气2～3秒，后使胸廓骤然收缩，大量气体由肺内排出，痰即随之排出，咳痰训练一定要有计划、循序渐进。 六、口腔护理和营养支持 为减少胃-咽-口腔逆行性感染应加强口腔护理，舌苔重、口臭者先用过氧化氢擦洗，再用生理盐水洗净，保持口腔清洁。如有口腔溃疡可用5%碳酸氢钠、制霉菌素加维生素B2涂抹口腔，以防细菌下移引发肺部感染。沈佩璋认为使用1.5%碳酸氢钠清洗口腔对预防口腔感染的效果优于生理盐水。患者的营养状态与感染的发生、发展也有一定关系，须加强临床营养学的研究，改善患者的营养状态，预防和控制肺部感染。 促进排痰 定时翻身叩背 患者每2～3h翻身1次注意翻身宜缓慢进行，将患者逐步翻至所需体位，翻身时配合叩背，边叩边鼓励患者咳嗽排痰，注意在患者呼气时进行叩击，使松动的分泌物在呼气气流的冲击下排出，每次呼出时叩击3～5次持续时间5～15min，操作时注意观察患者面色、呼吸、防止窒息，不能咳嗽排痰患者在操作后立即吸痰。 湿化呼吸道 通过湿化增强呼吸道纤毛活动能力，稀释痰液，防止分泌物干涸结痂，使痰液排出。可超声雾化吸入；生理盐水20ml，α-糜蛋白酶5mg，庆大霉素4万U.患者取侧位，床头抬高30°，15min/次，每天早晚各1次。做雾化吸入时应密切观察患者呼吸，如痰多不能咳出时要及时吸出。氧气的湿化：要定时给湿化瓶加温水，水温保持在50℃～60℃，吸入气体温度为32℃左右，可保持呼吸道黏膜温化、湿润，利于痰液排出，同时可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果。 加强物品的消毒处理 严格无菌操作，污染的氧气湿化瓶、氧气插管、雾化器等是造成交叉感染的重要传染因素。所以上述物品进行严格消毒处理，在执行吸氧、雾化吸入、吸痰、插胃管等操作时必须严格无菌技术，切实防止微生物的侵入。 遵医嘱适当应用抗生素预防肺部感染，如患者出现体温高、痰多、肺部征象时，宜早期联合应用大量有效抗生素，并及时正确留取痰培养和做药敏试验，以指导抗生素的准确应用。 体位 长期仰卧易发生分泌物淤积，不利于引流，应经常更换体位。如发现一侧肺部感染或肺膨胧有全时，应使患侧居上，以利于肺的膨胀和引流。