欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读-----大朗医院急诊科.ppt

欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读 肺动脉高压诊治规范肺动脉高压诊治规范 建议类别和证据水平建议类别和证据水平 建议类别建议类别 级 已有充分证据证实和/或一致公认是有益、有用和有效的治疗；级 对操作或治疗的有用性/有效性的认识不一致和/或观点有分歧；a级 有关证据/观点倾向有用/有效；b级 有关证据/观点不能充分肯定有用/有效；级 有充分证据证实和/或一致公认是无用/无效的，对某些病例甚至是有 害的操作或治疗。证据水平证据水平 A 证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析；B 证据源于单中心随机临床试验或非随机研究；C 仅是专家共识和/或小规模研究、回顾性研究、注册研究。肺动脉高压的概念肺动脉高压的概念 肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高并导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主要包括特发性肺动脉高压和其他疾病相关性肺动脉高压，如结缔组织病、先天性体-肺循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒感染等。肺动脉高压的判定标准：肺动脉平均压25mmHg（适合于所有类型的肺动脉高压）。目前所发表的临床资料不支持运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压30mmHg 作为肺动脉高压诊断标准！肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的临床分类 动脉性肺动脉高压（PAH）：特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压、药物和毒物所致的肺动脉高压、相关性肺动脉高压（结缔组织病、HIV感染、先天性心脏病、血吸虫病等）、新生儿持续性肺动脉高压 肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤病 左心疾病所致的肺动脉高压：收缩及舒张功能不全、瓣膜病 肺部疾病和/或低氧所致的肺动脉高压：COPD、间质性肺疾病、睡眠呼吸暂停等 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 原因不明和/或多种因素所致肺动脉高压 表表3 最新的肺动脉高压临床分类（最新的肺动脉高压临床分类（Dana Point，2008）1.动脉型肺动脉高压（PAH）1.特发性肺动脉高压(IPAH)2.可遗传性肺动脉高压 (家族性2003威尼斯)1.BMPR2 2.ALK1,endoglin(伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症)3.不明基因 3.药物和毒物所致的肺动脉高压 4.相关性肺动脉高压 1.结缔组织病 2.HIV感染 3.门脉高压 4.先天性心脏病 5.血吸虫病 6.慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1.肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤病(PCH)2.左心疾病所致的肺动脉高压 2.1 收缩功能不全 2.2 舒张功能不全 2.3 瓣膜病 3.肺部疾病和/或低氧所致的肺动脉高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病 3.4 睡眠呼吸暂停 3.5 肺泡低通气 3.6 慢性高原缺氧 3.7 发育异常 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5.原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压 5.1 血液系统疾病：骨髓增生疾病，脾切除术 5.2 系统性疾病，结节病，肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎 5.3 代谢性疾病：糖原储积症，高雪氏病，甲状腺疾病 5.4 其他：肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎，透析的慢性肾衰竭 ALK-1=activin receptor-like kinase 1 gene(活化素受体样激酶1基因)BMPR2=bone morphogenetic protein receptor 2(骨形成蛋白受体2)肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 对于有劳力性呼吸困难、晕厥、心绞痛和/或进行性运动耐力减退等症状的患者，尤其当患者无常见心肺疾病的明显危险因素、症状、体征时，动脉型肺动脉高压应被考虑为一种鉴别诊断。对于怀疑为肺动脉高压的病人，我们需要行适当的非侵入性检查（包括病史、症状、体征、心电图、胸片、经胸超声心动图、肺功能和高分辨率CT）,首先确定是否为最常见的第2类和第3类PH，然后鉴定是否为第4类CTEPH，最后诊断第1类并区分各亚类，以及诊断少罕的第5类。表表9 根据根据WHO1998年制定的年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺心功能分级进行修订的肺动脉高压功能分级动脉高压功能分级 级 患者有肺动脉高压但是无体力活动受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级 患者有肺动脉高压伴体力活动轻度受限。他们在静息状态下无不适，但是一般的体力活动即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级 患者有肺动脉高压伴体力活动严重受限。他们在静息状态下无不适，低于正常体力活动量即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级 患者有肺动脉高压且无法从事任何体力活动。患者表现有右心衰竭的体征，即使在静息状态下也可以表现有呼吸困难和/或乏力。任何体力活动都会增加患者的不适。推荐的诊断策略推荐的诊断策略 对于不明确的肺动脉高压推荐行核素肺通气灌注扫描以排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压(/C)肺动脉CT血管造影对慢性血栓栓塞性肺动脉高压有提示作用(/C)对于所有PAH患者行生化常规、血常规、免疫学检查和甲状腺功能检查，以明确是否存在具体的相关疾病(/C)腹部超声检查可提示是否有门脉高压(/C)所有肺动脉高压的患者都应考虑行肺部高分辨率CT检查(a/C)怀疑患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压时应该常规行肺动脉造影检查(b/C)不推荐对动脉型肺动脉高压患者行开胸或胸腔镜肺活检(/C)超声心动图提示PH可能性较大的标准：三尖瓣反流速度3.4m/s，肺动脉收缩压50mmHg，无论是否具备其他提示PH的变量(/B)推荐行右心导管检查（推荐行右心导管检查（A）和肺血管）和肺血管反应试验（反应试验（B）右心导管检查 所有PAH患者为了明确诊断，评价患者的严重程度或者在考虑是否使用PAH特异性药物治疗的时候都应该考虑行右心导管检(/C)为了确定PAH特异性药物的有效性应行右心导管检查(/C)为了明确临床恶化以及增加药物剂量和/或多药联合治疗后效果时应该行右心导管检查(/C)推荐行右心导管检查（推荐行右心导管检查（A）和肺血管）和肺血管反应试验（反应试验（B）血管反应试验血管反应试验 对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量CCBCCB治疗。治疗。(/C)(/C)肺血管反应阳性的定义：吸药后肺动脉平均压下降肺血管反应阳性的定义：吸药后肺动脉平均压下降10mmHg10mmHg，至肺动脉，至肺动脉平均压的绝对值平均压的绝对值40mmHg40mmHg，且心输出量增加或者不变。，且心输出量增加或者不变。(/C)(/C)肺血管反应试验应该只在肺动脉高压专科中心进行肺血管反应试验应该只在肺动脉高压专科中心进行 (a/C)(a/C)肺血管反应应该选择肺血管反应应该选择NONO作为血管扩张剂作为血管扩张剂 (a/C)(a/C)其他类型的其他类型的PAHPAH患者也能行肺血管反应性试验患者也能行肺血管反应性试验 (b/C)(b/C)肺血管反应试验也能选用静脉用依前列醇或静脉用腺苷作为血管扩张剂肺血管反应试验也能选用静脉用依前列醇或静脉用腺苷作为血管扩张剂 (b/C)(b/C)不推荐口服或静脉用钙离子拮抗剂作为急性肺血管反应试验用药不推荐口服或静脉用钙离子拮抗剂作为急性肺血管反应试验用药 (/C)(/C)不推荐对其他类型（不推荐对其他类型（2 2、3 3、4 4、5 5类）的肺动脉高压患者行肺血管反应试类）的肺动脉高压患者行肺血管反应试验来判断是否适用钙离子拮抗剂治疗验来判断是否适用钙离子拮抗剂治疗 (/C)(/C)严重程度的评价严重程度的评价 根据WHO1998年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺动脉高压功能分级 级 患者有肺动脉高压但是无体力活动受限受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级 患者有肺动脉高压伴体力活动轻度受限轻度受限。他们在静息状态下无不适，但是一般的体力活动即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级 患者有肺动脉高压伴体力活动严重受严重受限。他们在静息状态下无不适，低于正常体力活动量即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。级 患者有肺动脉高压且无法从事无法从事任何体力活动。患者表现有右心衰竭的体征，即使在静息状态下也可以表现有呼吸困难和/或乏力。任何体力活动都会增加患者的不适。评价肺动脉高压病情程度、稳定性和预后评价肺动脉高压病情程度、稳定性和预后的指标的指标 BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移 影响预后的因素 提示预后较好 提示预后较差 右心衰竭的临床证据 无 有 症状出现的快慢 慢 快 晕厥 无 有 WHO心功能分级 I、II IV 6分钟步行试验 较长（500m）较短（15ml/min/kg 最大氧耗量2.0cm 有心包积液、TAPSE1.5cm 血流动力学参数 RAP15mmHg或CI2.0L/min/m2 治疗治疗 PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，而应该是一套完整的治疗策略，包括患者病情严重程度的评价、支持治疗和一般治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评价和不同药物联合治疗干预等的评价。对一般治疗的建议对一般治疗的建议 PAH患者避免受孕(/C)PAH患者接受疫苗注射以预防流感和肺炎(/C)身体恢复期的PAH患者应该在监督下行运动康复治疗(a/C)应该对PAH患者进行社会心理学关怀(a/C)WHO功能分级为、级以及动脉血氧持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飞机时应该注意吸氧(a/C)对于择期手术的患者，如果可能应该避免全身麻醉改用硬膜外麻醉(a/C)PAH患者应该避免导致患者不适的过度体力活动(/C)支持治疗的建议支持治疗的建议 对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂(/C)对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗(/C)对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应该给予口服抗凝剂的治疗(a/C)对于相关性肺动脉高压的患者也可以考虑给予抗凝剂治疗(b/C)伴有快速房性心律失常的PAH患者，应该给予地高辛治疗以减慢心室率。(b/C)特异性药物治疗特异性药物治疗 钙通道阻滞剂：仅用于急性肺血管反应性阳性患者(I/C)内皮素受体拮抗剂：安贝生坦、波生坦、西他生坦 5型磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、他达那非 前列腺素类：贝前列素、依前列醇（静脉用）、依洛前列醇（吸入用）、曲前列醇（静脉及皮下）、曲前列素（吸入）根据根据WHOWHO肺动脉高压功能分级决定治疗策略肺动脉高压功能分级决定治疗策略 WHO肺动脉高压II级患者：推荐内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酯酶抑制剂作为治疗药物；WHO肺动脉高压III级患者：推荐的治疗为内皮素受体拮抗剂或5型磷酸二酯酶抑制剂或前列环素类似物；根据根据WHOWHO肺动脉高压功能分级决定治疗策略肺动脉高压功能分级决定治疗策略 WHO肺动脉高压级患者:推荐 1.一线治疗为持续静注依前列醇（I/A）；2.二线治疗安倍生坦、波生坦和西地那非作为（IIa/C），3.联合治疗对于此类患者也可作为初始治疗。4.对单一药物反应不佳的患者应考虑序贯的联合治疗，包括内皮素受体拮抗剂+5型磷酸二酯酶抑制剂，或前列环素类似物+内皮素受体拮抗剂，或前列环素类似物+5型磷酸二酯酶抑制剂（IIa/B）。5.在专业的医疗中心，还可以考虑三联治疗。6.若药物治疗无效可考虑肺移植和/或房间隔造口术，但只能在有经验的中心操作（I/C）。