危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰.ppt

危重病人镇静、镇痛评价与药危重病人镇静、镇痛评价与药物选择物选择 美国危重病医学院（美国危重病医学院（ACCM）和危重病）和危重病医学会（医学会（SCCM）、美国药剂师协会）、美国药剂师协会（AHSP)在在2002年系统回顾和修订了新年系统回顾和修订了新的的 危重病人持续镇静镇痛临床实践指南危重病人持续镇静镇痛临床实践指南 危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南 循证医学循证医学-推荐级别推荐级别 A：至少：至少2个个级研究证实级研究证实 B：1个个级研究证实级研究证实 C：级研究证实级研究证实 D：至少：至少1个个级研究证实级研究证实 E：或或级研究证实级研究证实 研究级别研究级别 I.Large,randomized trials with clearcut results II.Small,randomized trials with uncertain results III.Nonrandomized,contemporaneous controls IV.Nonrandomized,historical controls and expert opinion V.Case series,uncontrolled studies,and expert opinion 推推 荐荐 级级 别别 ICU中引起疼痛的因素中引起疼痛的因素 原发疾病、侵入性操作或外伤原发疾病、侵入性操作或外伤 监护和治疗设备监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、导管、引流、气管插管、呼吸机等呼吸机等)长期制动长期制动 镇痛_减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。动，造成呼吸功能不全。疼痛的影响疼痛的影响 镇静镇痛的目的镇静镇痛的目的 _使危重病人处于舒适和安全的理想水平使危重病人处于舒适和安全的理想水平 控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应，响，缓解应激反应，增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。镇静遗忘的目的。确保病人安全舒适确保病人安全舒适-ICU工作的基本要求。工作的基本要求。推荐：推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗镇痛治疗(C级推荐级推荐)。疼痛评估疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。及减轻的因素和强度。疼痛强度的评估（一维法）疼痛强度的评估（一维法）语言评分法语言评分法(VRS)：视觉模拟法视觉模拟法(VAS)：数字评分法数字评分法(NRS)：语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)疼痛程度疼痛程度 难于忍受难于忍受 Excruciating 剧烈疼痛剧烈疼痛 Severe 疼痛不适疼痛不适 Moderate 轻微疼痛轻微疼痛 Weak 不痛不痛 None 评分评分 4 3 2 1 0 视觉模拟法视觉模拟法(Visual analog scale,VAS)数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)PAIN SCALES WITHIN A GLOBAL PAIN SCORE Change in VAS Increased 2 Equal 1 Decreased 0 Verbal rating scale Excruciating 4 Severe 3 Moderate 2 Weak 1 None 0 Percentage of pain relief 030%4 3050%3 5080%2 806565岁或体重岁或体重50kg50kg或肾衰减量，或肾衰减量，避免用药避免用药55天天 异布洛异布洛酚酚 1.81.8-2.5h2.5h 氧化氧化代谢代谢 无无 出血，消化道和出血，消化道和肾副作用肾副作用 400mg po q4400mg po q4-6h6h 对乙基对乙基氨基酚氨基酚 2h2h 结合结合 325325-650mg po q4650mg po q4-6h6h避免避免4g/4g/天天 推荐推荐 某些病人可应用某些病人可应用NSAIDsNSAIDs或对乙酰氢基酚或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。来辅助阿片类药物使用。(B(B级推荐级推荐)酮略酸用药最多控制在酮略酸用药最多控制在5 5天内，并密切监天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B(B级推荐级推荐)其他其他 NSAIDsNSAIDs可通过肠道用于适合的病人。可通过肠道用于适合的病人。(B(B级推荐级推荐)镇静镇静 Sedation 大于大于50的的ICU病人有焦虑症状病人有焦虑症状 多种原因导致焦虑：多种原因导致焦虑：持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。备）。持续的环境灯光、时间倒错。持续的环境灯光、时间倒错。过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）睡眠干扰、对自身疾病的担心。睡眠干扰、对自身疾病的担心。躁动躁动 Agitation 见于见于ICU各年龄段患者，约各年龄段患者，约71%的病人至少的病人至少发生过一次躁动。发生过一次躁动。躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。和疼痛等。部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。推荐：推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始下开始。(C(C级推荐级推荐)。镇静和躁动的评估镇静和躁动的评估 主观性评分：主观性评分：Ramsay评分法、评分法、镇静镇静-焦虑评分法焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale,SAS 运动行为评分运动行为评分 Motor Activity Assessment Scale,MAAS 客观性评分：客观性评分：脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段）、心率变异系数、食道下段收缩性。收缩性。分数分数描述描述定义定义7 7危险躁动危险躁动拉扯气管内插管，试图拔导管，爬床栏，敲打医务人员，翻来覆去拉扯气管内插管，试图拔导管，爬床栏，敲打医务人员，翻来覆去6 6非常躁动非常躁动不顾经常语言提醒，镇定不下来，需要身体限制不顾经常语言提醒，镇定不下来，需要身体限制5 5躁动躁动焦虑或轻微躁动，试图坐起。语言指导后可镇静焦虑或轻微躁动，试图坐起。语言指导后可镇静4 4安静和能合作性镇静安静和能合作性镇静镇定，容易唤醒，听从命令镇定，容易唤醒，听从命令3 3镇静镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，听从简单命令不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，听从简单命令2 2非常镇静非常镇静物理刺激苏醒，不能交流及听从命令，可自主移动物理刺激苏醒，不能交流及听从命令，可自主移动1 1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激轻微或无反应，不能交流及听从命令对恶性刺激轻微或无反应，不能交流及听从命令6 6危险躁动危险躁动无无外外界界刺刺激激就就有有活活动动，不不配配合合，拉拉扯扯气气管管插插管管及及导导管管，翻翻来来覆覆去去袭袭击击医医务务人人员员，试试图图爬爬出出床床栏，要求时不能安静下来栏，要求时不能安静下来5 5躁动躁动无无外外界界刺刺激激就就有有活活动动，试试图图坐坐起起或或向向床床外外伸伸出出肢肢体体，不不一一致致性性的的听听从从命命令令（如如要要求求就就躺躺下下但但马上回复并想坐起或向床外伸出肢体）马上回复并想坐起或向床外伸出肢体）4 4烦躁配合烦躁配合无外界刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令无外界刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3 3镇定配合镇定配合无外界刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令无外界刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2 2触摸、叫名字有反应触摸、叫名字有反应睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1 1只对恶性刺激反应只对恶性刺激反应睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0 0无反应无反应恶性刺激时无活动恶性刺激时无活动1 1醒着醒着病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2 2病人配合，有定向力，安静病人配合，有定向力，安静3 3病人只对命令有反应病人只对命令有反应4 4入睡入睡对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应5 5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应6 6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应对眉间灯光或大声听觉刺激无反应恶性刺激=吸痰或5秒钟的用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激=吸痰或5秒钟的用力按压眼眶、胸骨或甲床镇静、躁动评分系统镇静、躁动评分系统Riker镇静和躁动评分 SASRiker镇静和躁动评分 SAS肌肉运动评分MAAS肌肉运动评分MAASRamsay评分Ramsay评分BIS（Bispectral Index脑电双频指数）脑电双频指数）是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位的简单数值，范围从值是一个无单位的简单数值，范围从0100。0表示完全无脑电活动，表示完全无脑电活动，100表示清表示清醒状态。一般认为醒状态。一般认为BIS值在值在6585时，患者时，患者处睡眠状态；处睡眠状态；4065时，处于全麻状态；小时，处于全麻状态；小于于40时，大脑皮层处于抑制状态。时，大脑皮层处于抑制状态。1997年被美国年被美国FDA批准作为镇静深度监测批准作为镇静深度监测指标。指标。应用范围应用范围:评判麻醉深度和意识状态。评判麻醉深度和意识状态。指导指导ICU镇静用药，镇静评分。镇静用药，镇静评分。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。BIS（Bispectral Index脑电双频指数）脑电双频指数）镇静目标镇静目标 病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。目标的设置主要取决于病人的急性病程、对目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求。支持治疗措施的要求。机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整。床病情变化定期再评价和调整。经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标。静药物及剂量以达到预期目标。推荐推荐 应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反应。和对治疗的反应