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第第 十一十一 章章 危重症病人的营养支持危重症病人的营养支持 学习目标学习目标 掌握：掌握：人体测量的指标正常值及意义；生化及实验人体测量的指标正常值及意义；生化及实验 室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输室检查项目的正常值及意义；肠外营养的输 入径路、输注方式；肠外营养支持的监护入径路、输注方式；肠外营养支持的监护 熟悉：熟悉：营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置营养支持的原则、适应症；肠外营养的配置 及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、输入途径及肠内营养支持的并发症输入途径及肠内营养支持的并发症 了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、评价和选择评价和选择 食品金字塔日常饮食指南食品金字塔日常饮食指南 合理与健康食谱合理与健康食谱 第一节第一节 概概 述述 一、危重病人的代谢特点一、危重病人的代谢特点 （一）内分泌改变与糖代谢紊乱（一）内分泌改变与糖代谢紊乱 儿茶酚胺儿茶酚胺 糖皮质激素糖皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素甲状腺素 1.1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加 2.2.胰岛素分泌减少或相对不足胰岛素分泌减少或相对不足 机体对胰岛素反应性降低机体对胰岛素反应性降低 胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象 （二）能量代谢增高（二）能量代谢增高 1.1.静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）2.2.基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）（三）蛋白质分解代谢加速（三）蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加合成降低、尿氮排除增加 负氮平衡负氮平衡 （四）脂肪代谢紊乱（四）脂肪代谢紊乱 （五）维生素代谢改变（五）维生素代谢改变 （六）胃肠道功能改变（六）胃肠道功能改变 1.1.应激性溃疡应激性溃疡 2.2.肠道菌群失调肠道菌群失调 3.3.肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍 4.4.肠源性细菌移位肠源性细菌移位 二、营养状态的评定二、营养状态的评定 （一）人体测量（一）人体测量 （二）生化及实验室检查（二）生化及实验室检查 （三）临床检查（三）临床检查 （四）综合营养评定（四）综合营养评定 参参 数数 轻度营养不良轻度营养不良 中度营养不良中度营养不良 重度营养不良重度营养不良 体重体重 下降下降1020 下降下降2040 下降下降40 上臂肌围上臂肌围 80 6080 80 6080 60 白蛋白白蛋白 3035 2130 21 转铁蛋白转铁蛋白 1.501.75 1.001.50 1200 8001200 800 迟发性超敏反应迟发性超敏反应 硬结硬结5mm 无反应无反应 无反应无反应 三、营养支持的原则三、营养支持的原则 （一）确定应激程度（一）确定应激程度 （二）计算能量需要量（二）计算能量需要量 1.Harris Benedict 1.Harris Benedict 公式公式 2.2.体表面积能量计算体表面积能量计算 3.3.血液流变学能量计算血液流变学能量计算 （三）确定各种营养物质的供给量（三）确定各种营养物质的供给量 （四）确定营养支持方法（四）确定营养支持方法 四、营养支持的适应证四、营养支持的适应证 1.重度的系统性炎症反应重度的系统性炎症反应 2.胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应 无法进食或进食不良者无法进食或进食不良者 4.急性坏死胰腺炎病人急性坏死胰腺炎病人 5.中、重度营养不良病人中、重度营养不良病人 6.轻度肝、肾功能衰竭者轻度肝、肾功能衰竭者 第二节第二节 营养支持方式营养支持方式 一、肠外营养一、肠外营养（一）肠外营养液的配置（一）肠外营养液的配置 1、配制环境和设备要求、配制环境和设备要求 配制室：配制室：专用配液室专用配液室 层流空气洁净台层流空气洁净台 配制室的监控：配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气压力、温湿度、通气次数、空气 微粒、菌落数微粒、菌落数（一）肠外营养液的配置 2、配制方法、配制方法 TNATNA-全营养混合液全营养混合液/AIO/AIO-全合一营养液全合一营养液 优点优点 1.1.全营养均衡输入全营养均衡输入 2.2.简化输液过程简化输液过程 3.3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症降低与肠外营养有关的代谢性并发症 4.4.减少污染和发生气栓机会减少污染和发生气栓机会 配置方法和注意事项配置方法和注意事项 1.1.无菌无菌3L3L袋，加入溶液应超过袋，加入溶液应超过1.5L1.5L 2.2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量 元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡 萄糖浓液萄糖浓液2323、阳离子、阳离子浓度浓度150mmol/L、3.3.现配现用，现配现用，24244848小时内输完，冰箱保存小时内输完，冰箱保存 4.4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释 5.5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 6.6.不宜加入其它药物不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管输药前后生理盐水冲管 7.7.袋上标注床号、姓名、配置时间袋上标注床号、姓名、配置时间 （二）输入途径（二）输入途径 1.中心静脉营养（中心静脉营养（CPN）禁忌证：禁忌证：出血倾向或局部感染。出血倾向或局部感染。（1）常用部位：锁骨下静脉（右侧）常用部位：锁骨下静脉（右侧）、颈内颈内/外静脉（右侧）、股静脉外静脉（右侧）、股静脉 （2）特点：）特点：不受液体浓度、不受液体浓度、ph值和输注速度限制值和输注速度限制 一次穿刺长期应用，减少患者痛苦一次穿刺长期应用，减少患者痛苦 要求置管技术熟练、无菌技术严格要求置管技术熟练、无菌技术严格 并发症严重并发症严重 2.外周静脉营养外周静脉营养(PPN)（1）适应于病情较轻，）适应于病情较轻，PN支持不超过支持不超过2周者周者 （2）降低初始费用）降低初始费用 （3）每）每24小时更换输注部位，输注液渗透压小时更换输注部位，输注液渗透压 应低于应低于800900mmol/L （4）不利之处）不利之处 需频繁穿刺需频繁穿刺 易引起血管疼痛、静脉炎等并发症易引起血管疼痛、静脉炎等并发症 二、肠内营养二、肠内营养 口服、管饲方法口服、管饲方法 （一）肠内营养的种类（一）肠内营养的种类 1.1.要素饮食要素饮食 2.2.匀浆膳匀浆膳 3.3.混合奶混合奶 4.4.组件型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂 5.5.特殊应用型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂 1 1、要素膳化学膳要素膳化学膳 定义：定义：一种营养素齐全一种营养素齐全、化学成分明确化学成分明确，无需消化无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。原料原料:水解的蛋白质（氨基酸，短肽）水解的蛋白质（氨基酸，短肽）碳水化物碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）脂肪（植物油）脂肪（植物油）微量营养素微量营养素 要素膳特点要素膳特点:营养素齐全营养素齐全 无渣，少渣无渣，少渣 不需消化或稍经消化即可吸收不需消化或稍经消化即可吸收 成分明确化学膳成分明确化学膳 不含乳糖不含乳糖 供口服或管饲供口服或管饲 适口性差适口性差 2.2.匀浆膳匀浆膳 由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流由多种自然食物经粉碎加工后混合配制成流质状态的营养液质状态的营养液。（二）肠内营养的制备（二）肠内营养的制备 1 1、要素制剂的配制、要素制剂的配制 粉状物粉状物 水稀释水稀释:蒸馏水、生理盐水、消毒水蒸馏水、生理盐水、消毒水 国产的要素膳粉剂可稀释成国产的要素膳粉剂可稀释成25%25%的浓度的浓度 初次使用以初次使用以10%10%浓度为好浓度为好 病人容易接受病人容易接受 2 2、匀浆膳的配制、匀浆膳的配制 奶类奶类、鸡蛋鸡蛋、肉类肉类、鱼禽鱼禽、米面米面、绿叶蔬菜绿叶蔬菜、糖糖、油盐等油盐等 天然食物熟化处理粉碎搅拌天然食物熟化处理粉碎搅拌 匀浆液灭菌人工管道胃肠匀浆液灭菌人工管道胃肠 注意：注意：配制过程应防止污染配制过程应防止污染 每次配置一天用量每次配置一天用量 0 044冷藏冷藏 2424小时后废弃小时后废弃 （三）（三）肠内营养制剂的评价和选择肠内营养制剂的评价和选择 1.1.评价的主要参数评价的主要参数能量与蛋白质水平能量与蛋白质水平 热量密度热量密度 蛋白质含量蛋白质含量 蛋白质来源蛋白质来源 投给途径投给途径 2.2.评价的次要参数对胃肠道或代谢上评价的次要参数对胃肠道或代谢上 有特殊问题的病人有特殊问题的病人 渗透压渗透压 脂肪含量脂肪含量 脂肪来源脂肪来源 膳食纤维含量膳食纤维含量 乳糖含量乳糖含量 剂型、价格剂型、价格 电解质、矿物质及维生素含量电解质、矿物质及维生素含量 3.3.选择标准选择标准 （四）（四）肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径 1.1.口服口服 2.2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养 （四）（四）肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径 3.3.胃造瘘术胃造瘘术 4.4.空肠造瘘空肠造瘘 （五）肠内营养的输注方式（五）肠内营养的输注方式 1.1.一次性投入：一次性投入：此法主要用于胃内营养喂养，此法主要用于胃内营养喂养，每次每次200200、400ml400ml，每日，每日6 6、8 8次。次。（五）肠内营养的输注方式（五）肠内营养的输注方式 2.2.间隙性重力投入：间隙性重力投入：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续，每次持续30-60分钟，每次分钟，每次250-500ml，每日，每日4-6次次 其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间类似正常膳食的间歇时间 （五）肠内营养的输注方式（五）肠内营养的输注方式 3.3.连续经泵输注：连续经泵输注：开始一般用等渗液，速度为开始一般用等渗液，速度为2525-50ml/h50ml/h。或能耐受，。或能耐受，则增加速度，以每则增加速度，以每8 8-1212小时递增小时递增25ml/h25ml/h的速度增的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日查滴速一次，滴注一般为每日1616-2424小时连续均速小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。滴注，也有人采用夜间滴注法。第三节第三节 营养支持的监护营养支持的监护 一、营养支持效果的监护一、营养支持效果的监护 （一）肠外营养支持的监护（一）肠外营养支持的监护 1.1.常规监护体重、体温、输注速度、营养常规监护体重、体温、输注速度、营养 评价、环境监护。评价、环境监护。2.2.特殊监护特殊监护 （1 1）中心静脉置管后监护）中心静脉置管后监护 （2 2）实验室监护）实验室监护 （二）肠内营养支持的监护（二）肠内营养支持的监护 1.1.喂养管置管喂养管置管 2.2.胃肠道状况胃肠道状况 3.3.代谢代谢 4.4.营养营养 一、肠外营养支持的并发症及其防治一、肠外营养支持的并发症及其防治 （一）肠外营养支持的并发症（一）肠外营养支持的并发症 1.1.穿刺插管引起的并发症穿刺插管引起的并发症 （1 1）损伤）损伤 （2 2）空气栓塞）空气栓塞 （3 3）导管意外）导管意外 2.2.感染并发症感染并发症 3.3.代谢性并发症代谢性并发症 （1 1）高