教学药历-1支气管哮喘合并肺部感染.pdf

1教学药历教学药历建立日期：2018年 03 月 19 日建立人：张丽娜姓名性别男出生日期年 月 日住院号住院时间2018 年 03 月日出院时间2018 年 03 月日籍贯北京市民族汉工作单位家庭电话手机号无联系地址 北京市丰台区身高(cm)170体重(kg)60体重指数20.76血型未查血压 mmHg130/80体表面积1.77不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟、饮酒不良嗜好主诉和现病史主诉和现病史：主诉主诉：间断咳嗽、咳痰、痰中带血 5 年，加重 10 天。现病史现病史：5 年前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，约每日 1-2 口，不伴发热、畏寒、寒战、乏力、盗汗等不适，曾就诊某康复医院诊断“支气管扩张症合并肺部感染”，给予沐舒坦、复方鲜竹沥、头孢克肟治疗，具体治疗不祥，症状好转，后间断发作，秋冬季节加重。10 天前，患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、痰为红褐色血痰，约每日 10 口左右，就诊于我院门诊，血象较高，以中性粒细胞升高为主，血沉、超敏 C 反应蛋白较高。胸部 CT 提示：右肺下叶支气管扩张伴感染可能大，给予盐酸莫西沙星片 400 mg，po，Qd；复方鲜竹沥 20 mL，po，Tid；云南白药胶囊 0.25g，po，Tid。为求进一步诊疗入我院呼吸科。患者睡眠可，饮食佳，大小便无异常，体重未见明显变化。诊断为诊断为：支气管扩张症合并肺部感染。入院查体入院查体：T 36.6，P 70 次/分，R 22 次/分，BP 122/80 mmHg，神志清楚、查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血等。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，右下肺可闻及干啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。门诊化验门诊化验：2018.02.27 门诊血常规 WBC 11.27109/L、NE 8.4109/L、HGB 108 g/L、PLT 228109/L、ESR 50 mm/h、hs-CRP 17 mg/L，痰涂片未找见抗酸杆菌，痰培养：草绿色链球菌、奈瑟菌。胸部CT：右肺下叶支气管扩张伴感染可能大，双肺多发磨玻璃密度灶，考虑感染可能大，右肺上叶气肿、右肺上叶陈旧病变。入院后相关实验室检查入院后相关实验室检查：22018.03.09 网织红细胞计数+全血细胞五分类：WBC 11.2109/L、RBC 3.881012/L、HGB 110 g/L、PLT 252109/L、NE 8.5109/L、MO 0.7109/L、RET 103.10109/L；2018.03.09 血沉：ESR 65 mm/h；2018.03.09 心肌损伤及心功能 2+血糖 1+肝 2+离子 1+肾 1：ALT 14 IU/L、AST 25 IU/L、ALB 39.8 g/L、CREA 70.30 mol/L、eGFR 95.975 ml/min/1.73、GLU 4.53 mmol/L、CA 2.17 mmol/L、P 0.94 mmol/L、CTNI 0.005 ng/ml、BNP 149.00 pg/ml、hs-CRP 10.72 mg/L、A/G 0.86；2018.03.09 出凝血功能筛查 1：PT 12.10 秒。既往病史既往病史：1、高血压 30 年2、脑出血史 11 年既往用药史既往用药史：硝苯地平控释片 30 mg，po，Qd家族史家族史：适龄结婚，配偶及子女体健；否认家族遗传病史及类似疾病史。伴发疾病与用药情况伴发疾病与用药情况：高血压病 30 年，规律服用拜新同 30 mg，po，Qd，血压控制可。脑出血史 11 年，右侧肢体运动感觉减弱，未服用药物。过敏史过敏史：否认药物、食物及其他特殊物品过敏史。药物不良反应及处置史药物不良反应及处置史：未发生药物不良反应。3入院诊断入院诊断：1、支气管扩张症合并肺部感染2、高血压病 3 级 很高危3、脑出血后出院诊断出院诊断：1、支气管扩张症合并肺部感染2、高血压病 3 级 很高危3、脑出血后初始治疗方案分析初始治疗方案分析：初始治疗方案初始治疗方案药药品品剂剂量量给药途径及频次给药途径及频次起止时间起止时间盐酸莫西沙星片400 mgpo，Qd03.09-03.14盐酸氨溴索片30 mgpo，Tid03.09-03.20乙酰半胱氨酸片0.6 gpo，Qd03.09-03.20复方鲜竹沥液20 mLpo，Tid03.09-03.20云南白药胶囊0.25 gpo，Tid03.09-03.13硝苯地平控释片30 mgpo，Qd03.09-03.20阿托伐他汀钙片20 mgpo，Qn03.09-03.13复合维生素 B 片1 片po，Tid03.09-03.20维生素 C 片0.1 gpo，Qd03.09-03.20初始治疗方案分析初始治疗方案分析：患者男性，62 岁，既往有高血压病；脑出血；支气管扩张症合并肺部感染。成人支气管扩张症诊治专家共识（2012 年）中指出支气管扩张症的治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。其治疗包括：物理治疗、抗菌药物治疗、咯血治疗、非抗菌药物治疗及手术及并发症处理。患者入院完善检查后，给予了抗感染、祛痰、化瘀止血、抗高血压等对症治疗，针对初始治疗方案，具体分析如下：1.抗感染治疗抗感染治疗患者自述在家人感冒后被传染，遂出现咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咳血症状，临床诊断为“支气管扩张症合并肺部感染”。成人支气管扩张症诊治专家共识（2012 年）中指出支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咳血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。共识还指出急性加重期初始经验治疗应针对定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素近期住院；频繁（每年 4 次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；重度气流阻塞（FEV130%）；口服糖皮质激素（最近 2 周每日口服4泼尼松2 周），至少符合 4 条中的 2 条及既往细菌培养结果选择抗菌药物。患者上述 4 条判断有无铜绿假单胞菌感染的危险因素中仅符合3 个月以内应用过抗生素，故判定无铜绿假单胞菌感染高危因素，立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）中指出需住院的社区获得性肺炎（CAP）患者推荐单用-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，单用呼吸喹诺酮类治疗不良反应少，且不需要皮试。国家抗微生物治疗指南（第 2 版）中指出轻症且胃肠功能正常的社区获得性肺炎患者可选用生物利用度良好的口服药物。所以在合理安排病原学检查的情况下，选用盐酸莫西沙星片进行经验性抗感染治疗。莫西沙星为第四代呼吸喹诺酮类药物，具广谱抗微生物的作用，通过抑制拓扑异构酶，干扰DNA 的复制从而对繁殖期和静止期的细菌均有较强的杀菌作用。其口服吸收完全，生物利用度高，使用方便，能够有效防治感染，消除下呼吸道炎症，提高患者生活质量。而且莫西沙星不良反应较少，不经细胞色素酶 P450 代谢，不影响其他药物代谢。患者给予盐酸莫西沙星片 400 mg，po，Qd，可达有效抑菌浓度。2.祛痰治疗祛痰治疗痰液刺激气管黏膜引起咳嗽，若排出不畅积于气道内可致气道狭窄而引发喘息，故清除痰液的作用也起到间接的镇咳、平喘作用，并利于控制继发感染。成人支气管扩张症诊治专家共识（2012年）指出支气管扩张急性加重时应用溴己新可促进痰液排出。氨溴索为溴己新的体内活性代谢产物，祛痰作用强于溴己新，且毒性小，耐受性好。盐酸氨溴索片 30 mg，po，Tid，促进呼吸道腺体分泌、裂解黏多糖，从而使痰液变稀、黏稠度降低，易于咳出；乙酰半胱氨酸片 0.6 g，po，Qd，裂解黏痰中黏蛋白肽链、液化脓痰，从而使痰液利于咳出。盐酸氨溴索片与乙酰半胱氨酸片同属于祛痰药，但二者作用机理不同，联合应用可以产生协同作用，更易于黏痰的排出。复方鲜竹沥液 20 mL，po，Tid，含鲜竹沥、鱼腥草、生半夏、生姜、枇杷叶、桔梗、薄荷素油，为中成药，诸药同用，共奏清热、化痰、止咳之功效。支气管扩张症合并肺部感染中排痰和防治感染是首要任务，抗生素和祛痰药二者联用可协同治疗伴有痰液的呼吸道感染，祛痰药可增加抗生素在肺组织和痰液中的分布，提高疗效，有效缓解患者咳喘症状。3.化瘀止血治疗化瘀止血治疗咳血为呼吸系统疾病常见症状，是由于炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起出血，需进行止血治疗。云南白药胶囊 0.25 g，po，Tid，化瘀止血，对支气管扩张性轻度咳血疗效显著。4.抗高血压治疗抗高血压治疗患者有高血压病史 30 年，脑出血史 11 年。高血压是导致心脑血管疾病的独立危险因素，血压急剧波动时，发生心脑血管事件的风险增加。血压控制不理想更易导致或加重靶器官损害，故有效5控制血压可最大限度的降低心脑血管事件和死亡的风险。2018+共识文件：改善亚洲高血压患者的管理)中指出，应根据患者个体特征、并存的临床疾病及其他用药情况合理选择降压药物，同时评估并干预心脑血管病危险因素。患者常年服用硝苯地平控释片 30 mg，po，Qd。硝苯地平属钙通道阻滞剂（CCB），服用时间不受就餐时间限制，降压作用快而强，口服易吸收，不良反应少，其控释剂型使用方便，对各型高血压均有降压作用，适用于高血压病长期治疗，且对预防脑卒中发病和复发尤为重要。脑出血是一种极其危险的卒中形式，是高血压最严重的并发症，是神经内、外科最常见的难治性疾病之一，也是我国居民死亡和残疾的主要原因之一。高血压患者无论有无血脂（总胆固醇）增加，在一般降压治疗的同时给予阿托伐他汀钙治疗都是有益的，而且阿托伐他汀钙不仅可以降低血脂，还可以减少血管痉挛、稳定斑块、抗动脉粥样硬化，显著降低高血压病患者主要心脑血管事件的发生率，进一步改善高血压患者的临床预后。患者入院后给予阿托伐他汀钙片 20 mg，po，Qn，口服吸收快，在积极降压的同时接受他汀类药物的治疗，会降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险，全面防治心血管事件的发生。5.其其他他维生素 C 片为安全有效的辅助用药，0.1 g，po，Qd，用于预防出血、增加食欲、改善铁、钙和叶酸的利用；改善脂肪和类脂特别是胆固醇的代谢，改善血管功能和结构，预防心血管病。同时还能维持免疫功能、增加对感染的抵抗力，对高热患者有降温作用。复合维生素 B 片，1 片，po，Tid，用于减轻药物引起的恶心、呕吐等胃肠道不良反应症状，同时增加患者的营养补充。初始药物治疗方案监护计划初始药物治疗方案监护计划：1.疗效监护：疗效监护：监护患者咳嗽、咳痰、咳血症状，关注患者体温、痰液性质、有无血丝、血象、生化等指标变化，评价感染的发生及控制情况，祛痰和止血治疗的控制情况；关注患者血压、胆固醇、凝血等指标变化，评价抗高血压治疗是否合理，调脂药物使用是否有效。2.不良反应监护：不良反应监护：长期使用盐酸莫西沙星需警惕霉菌性感染，转氨酶升高，同时莫西沙星片还可引起关节病变、肌腱炎、肌腱破裂、焦虑反应、精神运动机能亢进等不良反应，需患者密切关注，定期监测肝功能；此外，需要注意的是虽无临床证据证明莫西沙星可引起光敏反应，但患者服用期间仍需避免在紫外线及日光下过度暴晒。目前尚不清楚喹诺酮类药物+酒精引起双硫仑反应的机制，然在服用喹诺酮类药物及停药后一周内，应避免饮酒和含酒精饮料。服用硝苯地平控释片应监测患者坐、立、卧位血压，查看不同体位血压变化情况，避免体位性低血压或过度降压带来的伤害；盐酸莫西沙星片、硝苯地平控释片、阿托伐他汀钙片、盐酸氨溴索6片、乙酰半胱氨酸片均有胃肠道不良反应，易引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等现象，治疗中选用复合维生素 B 片作为辅助用药，以缓解胃肠道不良反应。3.执行情况监护：执行情况监护：监护盐酸莫西沙星片、硝苯地平控释片、阿托伐他汀