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柳选四家
医案
精校
第 53 页
共 53 页
评选静香楼医案两卷
此案为尤在泾先生所著。先生名怡,字在泾,自号饲鹤山人,江苏长洲县人。邃于医学,于仲景书尤能钻研故训,独标心得。时吴下以医名者,如叶氏桂、徐氏大椿、王氏子接,均煊耀一时。先生与之联镖接轸,辉映后先,于医道中可谓能树一帜者。所著有伤寒论贯珠集、金匮心典、医学读书记,均刊行。惟此案未经授梓,其附刻于读书记后者,仅有三十余条,非全本也。此本为吾邑吴氏所钞藏,咸丰兵燹后,诒于詹文桥张氏斋头见之,假归钞录。复就其中选精粹者,得十之五,评录如左。分上下两卷。窃念近时医学荒废,其简陋剽袭,毫无心得者,无论已。间有钻研古籍,不知通变者,动辄以仲景为家法,而咎今人不能用古方,目为庸陋。其实古方今病,往往枘凿不相入,执而用之,偾事者多矣。及读先生此案,而不觉憬然有悟也。先生博极群籍,尤服膺仲景之书,所著伤寒论金匮两注,上溯仲景心传,独抒己见。读其书者,无不知先生之于仲景,不啻升其堂而入其室已。乃观此案,论病则切理餍心,源流俱沏,绝不泛引古书,用药则随证化裁,活泼泼地,从不蹈袭成方。可见食古期乎能化,裁制贵乎因时。彼徒执古书者,不且与王安石之周官,房琯之车战,其弊适相当哉。是故读他人之案,有不用古方者,或犹疑其服古未深,未能得力于仲景也。若先生则读书不可谓不多,用功不可谓不切,其沉酣于仲景之书,尤不可谓其不深,乃其论病之平易近情也如是,立方之妥帖易施也如是。是则此案不第为治病之良规,并可为读古之心法已。用书之以谛后之读此案者。
光绪二十六年庚子二月
下旬江阴后学柳宝诒识。
评选静香楼医案上卷
长洲尤怡在泾著
1.内伤杂病门
阴亏于下,阳浮于上。服八味丸不效者,以附子走窜不能收纳耳。宜加减法。
桂都气丸
诒按:议论精细,可为用药者开一悟境。
邓评:附子既已不合,则桂亦恐碍浮阳,何不参介类以潜之。
肝阳盛,肝阴虚,吸引及肾,肾亦伤矣。益肝体,损肝用,滋养肾阴,俾水木相荣,病当自愈。
生地 白芍 小蓟 赤芍 当归 血余 丹皮 阿胶 甘草 茅根
诒按:此必因肝火而见血者,故方药如此,
邓评:论病明透。茅根似与肝阳不宜。
左关独大,下侵入尺。知肝阳亢甚,下吸肾阴,阴愈亏则阳益张矣。滋水清肝,乃正法也。
知柏八味丸加天冬 龟板 杞子
诒按:方中似宜再增清肝之品。
邓评:核参方案,此病当有遗精、淋浊之类。
孙评::知,柏、天冬,皆清肝之品,何必再增!
阴不足者,阳必上亢而内燔。欲阳之降,必滋其阴,徒恃清凉无益也。
生地 知母 甘草 黑栀 麦冬 玄参 丹皮 地骨皮
诒按:案语精粹,有名隽气。
邓评:治病求本,此之谓欤。
孙评:必阴大伤而热炽者,但清其热则阴愈伤。
肾阴不足,肝火乘之,故有筋挛骨痿,耳窍二阴气出等证。夫肝火宜泄,肾精宜闭,于一方之中,兼通补之法,庶几合理,然非旦夕所能奏功也。
生地 川楝子 茯苓 阿胶 丹皮 女贞子
诒按:论病深中肯綮,方中可增白芍、牡蛎。
邓评:此属痿症,方从虎潜丸脱胎而来。
肝阴不足,肝火偏胜,伤肺则咳,自伤则胁痛;
阿胶 兜铃 丹参 炙草 归身 白芍 玉竹 川斛
诒按:既有胁痛见证,似当兼与通络清肝,宜加丹皮、山栀,青皮、橘络、旋覆等味。
邓评:咳由肝火,正于胁痛见出。如此看病,则.目无难题矣。
清金以制木,是亦一法。兼与通络,尤为尽善。
咯血胁痛,项下有核,脉数恶热,咽痛便溏。此肝火乘脾之证,反能食者,脾求助于食,而又不能胜之则痞耳。治在制肝益脾。
白芍 茯苓 川连 牡蛎 炙草 木瓜 益智 阿胶
诒按:论病明快,方中拟加丹、栀、夏枯草。
邓评:此必阴虚而抉痰湿,滋燥最难偏任,惟有主用制肝,足以取胜。选药尚称平善。或以丹、栀易川连。
孙评:咽痛有虚火上逆,益智恐嫌燥,宜扁豆、山药之类。
饮食既少,血去过多,阴气之伤,盖已甚矣。兹复忧劳惊恐,志火内动,阴气益伤,致有心烦、体痛、头疼等证。是当滋养心肝血液,以制浮动之阳者也。
生地 石斛 麦冬 丹皮 玄参 知母 茯苓 甘草
诒按:肝阴既亏,肝火上升,宜再加归、芍,以滋养之;羚羊,菊,栀,以清泄之。
邓评:层层推测,则病无遁情矣。
柳师加味较原方切实。若脉非弦大,惟羚羊去之。
肝藏失调,侵脾则腹痛,侮肺则干咳,病从内生,非外感客邪之比。是宜内和藏气,不当外夺卫气者也。但脉弱而数,形瘦色槁,上热下寒,根本已漓,恐难全愈。
归身 白芍 炙草 茯苓 桂枝 饴糖
诒按:此内补建中法,宜于腹痛,而不宜于干咳。宜加清肝保肺之味,乃为周匝。
邓评:议病确凿。方内惟桂枝不妥。参入吴萸炒桑白皮、蜜炙陈皮,较为胜着;乌梅、桔梗,亦可参用。
孙评:此方与叶氏并驾齐驱。清肝保肺,如石斛、麦冬,亦颇相宜。
形盛脉充,两尺独虚,下体麻痹,火浮气急。此根本不固,枝叶虽盛,未足恃也。
熟地 山药 沙苑 杞子 丹皮 茯苓 桑椹 牛膝
诒按:如此脉证,似可参用肾气法以温摄之。
邓评:能于虚实疑似之间探出真谛,胸中既能了了,笔下自无余蕴。
真阳以肾为宅,以阴为妃,肾虚阴衰,则阳无偶而荡矣。由是上炎则头耳口鼻为病,下走则膀胱二阴受伤。白春及秋,屡用滋养清利之剂,欲以养阴,而适以伤阳,不能治下,而反以戕中。内经所谓热病未已,寒病复起者是也。鄙意拟以肾气丸,直走少阴,据其窟宅而招之,同声相应,同气相求之道也。所虑者,病深气极,药入不能制病,而反为病所用,则有增剧耳。
肾气丸
诒按:立论透切,医案中仅见之作。
邓评:要知滋清大过,每有是症。缘虚阳游行于三焦经络,非阳火亢盛、上充下斥之比。
此案洵属可法。非阅历有得者不能道只字。
反为病所用者,恐其杜、附助阳耳。病至深权,每有此弊。
孙评:议论非名大家,其孰能之。
真阳气弱,不荣于筋则阴缩,不固于里则精出,不卫于表则汗泄。此三者,每相因而见,其病在三阴之枢,非后世方法可治。古方八味丸,专服久服,当有验也。
八味丸
诒按:见识老到,议论明确,此为可法可传之作。
邓评:《金匮》桂枝龙牡汤,似与此症适合,记出以资博雅。
胃寒背冷,食入则倦,喜温恶清。以背为阳位,胃为阳土,土寒则食不运,阳伤则气不振也。治宜温养阳气。
人参 桂枝 益智仁 厚朴 炮姜 茯苓 炙草 白术
诒按:此温中和气,平正通达之方。
邓评:一派虚寒,温养奚疑。
中气虚寒,得冷则泻,而又火升齿衄。古人所谓胸中聚集之残火,腹内积久之沉寒也。此当温补中气,俾土厚则火自敛。
四君子汤加益智仁 干姜
诒按:议病立方,均本喻氏。近时黄坤载亦有此法。
邓评:辨真假之关键处,学者最宜留意。若属夫肾者,又须八味丸治之。干姜宜易炮姜。
2. 类中门
类中偏左,于法为逆,犹幸病势尚轻,可以缓图取效。原方补少通多,最为合理。惟是阳脉则缓,阴脉则急,所以指节能屈不能伸,此亦病之关键处,刁;可忽也。经云:肝苦急,宜食甘以缓之。于前方中增进阴药之甘润者一二,更为完备。
人参 茯苓 半夏 白术 炙草 桥红 麦冬 竹沥 姜汁
诒按:此六君加麦冬、竹沥,姜汁也。
邓评:左半属阴血,病机较深,故为逆。
指节屈不能伸,病在厥阴肝经,是阴脉则急之义。若治痿取阳明,即阳脉则缓者矣。
再诊:加当归
脉虚而涩,左半手足麻痹,食不知味。此气血不能运行周体,乃类中之渐也。
桂枝 茯苓 归身 半夏 炙草 黄芪 天麻 首乌
诒按:滋养疏化,虚实兼到。
邓评:此从金匮血痹例治。
内风本皆阳气之化,然非有余也,乃二气不主交合之故。今形寒跗冷,似宜补阳为是。但景岳云:阳失阴而离者,非补阴无以摄既散之元阳。此证有升无降,舌绛牵掣,瘩不出声,足蹵不堪行动。当与河间肝肾气厥同例,参用丹溪虎潜法。
熟地 萸肉 牛膝 锁阳 虎骨 龟板
诒按:持论明通,立方筒当。
邓评:此少阴不至则为痔厥,下虚上实之候也。堪为妄用附、桂,动辄谓引火归源者告。虎骨易苁蓉,较与舌绛无碍,
孙评:此等句今不得而见之矣。
再诊:地黄饮子去附子,加鹿鞭子,煎胶打丸。
邓评: 方内温润益阳之品足矣,何必再加此味。
热风中络。口歪、舌蹇、咽痛。治以清滋。
羚羊角 玄参 钩藤 甘菊 甘草 石菖蒲 生地 竹沥
再诊:生地 阿胶 麦冬 知母 贝母 甘菊 甘草 玄参
三诊:咽喉干痛。滋清不愈,宜从降导。
肾气丸 淡盐汤送下
诒按:先清之,继滋之,终用引火下行之法。步伐井然,凌躐急功者,可取法焉。
邓评:统阅三方,第一方偏于清火,第二方专重滋阴,第三方复参温导。虽似有步伐,究未能认真病源,归于一律。
方书每以左瘫属血虚,右痪属气虚。据述频年已来,齿疼舌赤,常有精浊。纳谷如昔,卒然右偏,肢痿舌强,口喁语蹇,脉浮数动。此乃肝肾两虚,水不涵木,肝风暴动,神必昏迷。河间所谓肝肾气厥,舌瘩不语,足痱无力之证。伹肾属坎水,真阳内藏,宜温以摄纳;而肝藏相火内寄,又宜凉以清之。温肾之方,参入凉肝,是为复方之用。
地黄饮子去桂附 加天冬 阿胶
诒按:即古法而化裁之。参详脉证,斟酌尽善。
邓评; 以各证推之,虽偏中于右,而精水亦自亏也。此即临证之活泼处。
肝阳旺者,温肾不用桂、附;肾气虚者,凉肝只以天冬,斯为斟酌尽善之法。
孙评:案语分析爽快。惟叶氏开此一解,振千古之聋赎。
寒热后,邪走手少阴之络,猝然不语,肩背牵引不舒。宜辛以通之。
菖蒲 远志 甘草 木通 当归 丹皮 丹参 茯苓
诒按:方法轻灵,恰合余邪入络治法。
邓评:此症必有痰火窜闭络脉,再加钩钩、姜汁,竹沥,于痰火一层,稍为着力。
孙评:似宜兼用万氏牛黄清心丸。
脉濡,按之则弦,右肩及手指麻木,两腿酸痒,难以名状。此脾饮肝风,相合为病,乃类中之渐,不可不慎。
首乌 天麻 刺蒺藜 羚羊角 炙草 茯苓 半夏 白芍 丹皮 广皮 姜汁和竹沥泛丸
诒按:以二陈、姜汁、竹沥除痰饮,以丹、芍、羚、蒺,首乌、天麻治肝风,两层俱到。就见证论,归身、牛膝、橘络,亦可加入。
邓评:脉濡属湿,弦则为风,风与湿合,放麻木酸痒,所谓饮者正由湿化也。羚羊宜与桂枝并用始妥,即木瓜,薏仁亦可参入。
孙评:牛膝、橘络,既可导之下行,又能通络,心思灵通。惟肢麻腿痒,是痰流入络,筋为痰滞,宜加桑枝、丝瓜络,通之为要。
3. 痿 痹 门
脉虚而数,两膝先软后肿,不能屈伸。此湿热乘阴气之虚而下注,久则成鹤膝风矣。
生地 牛膝 茯苓 木瓜 丹皮 薏仁 山药 萸肉 泽泻 萆薢
诒按:正虚着邪,故补散宜并用;湿而兼热,故滋燥不可偏。此以六味治阴虚,增入牛膝、木瓜、薏仁、茸藓以除湿热,所谓虚实兼顾也。
邓评:此确属阴虚湿热,竟能由痹成痿。
立方殊妥善。再加广皮或生姜,则着痹之邪较克流行。
孙评: 柳氏指点分明,可为读书者开一便径,于初学大有补
益也。
4.内 风 门
肢麻头运,此肝病也。便溏食减,脾亦病矣。宜节劳养气,毋