术后谵妄.doc

术后谵妄 术后谵妄是一个诊断名称，在做出这个诊断的时候首先要排除其他疾病，并对其进行评估、治疗。只有排除了其他潜在病因才能给予有效的治疗；另外，药物也是导致谵妄的最常见原因之一。 “ 谵妄 ” 这个词来自拉丁语“ delirare ”，其意为 “ 一反常态 ” 。谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有意识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年住院和手术治疗的患者中约有 15%- 60% 患者发生谵妄，老年住院患者更多见（估计每年约有 200 余万人次会出现谵妄）。谵妄会导致患者其他相关疾病的发病率和死亡率增加，以及住院时间延长与认知功能的减退。术后谵妄的发生率报道不一，约在 10 ％ ~51 ％ 左右，其中心脏外科术后发生的风险较高；在老年患者中大约有 15 ％至 53 ％的人会发生术后谵妄，有研究显示在监护病房的老年患者谵妄发生率可高达 80 ％。值得重视的是，术后发生的老年谵妄患者 6 个月内的死亡率可高达 25 ％。 谵妄的病理生理与各种复杂的病因学基础有关。如果可能的话，临床处理的第一步是明确病因，治疗潜在可能的病因。术后谵妄可能与麻醉诱导的血管舒张功能及高代谢的炎症状态呈正相关，也与手术创伤的严重程度相关。术后谵妄的病程一般与其临床表现的严重程度是基本一致的，相对短暂但波动性大。 对于以激越行为为主要表现的术后谵妄治疗主要是使用抗精神病药物，多数情况下可以静脉使用氟哌啶醇，尤其是对明显兴奋躁动的患者。 本文作者将围绕谵妄的诊断、危险因素、病因学、病理生理，以及护理管理和治疗等进行文献复习。 鉴别诊断 谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能缺损与意识紊乱；但其认知功能的缺失与患者既往病史不相吻合，并须排除进行性痴呆的可能。谵妄的诊断一般需要有明确的躯体疾病和严重的病理生理功能紊乱证据。根据 DSM-IV 的诊断标准，谵妄的诊断需要符合： 1 ）意识障碍 ( 对环境认识清晰度降低 ) ，伴随注意力集中困难、注意持续或转移能力减退； 2 ）认知功能改变 ( 包括记忆力减退、定向力障碍、语言障碍 ) ，或存在知觉障碍和痴呆综合症； 3 ）病情在短期内（通常几小时到几日）起伏变化大，可以在一天之中迅速严重恶化。另外，谵妄还可以出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期的改变）、精神运动性变化，以及神经行为异常等症状。 以兴奋躁动为主要表现的谵妄特点是警觉性增高、对周围环境高度警惕和明显的激越躁动不安；以精神活动抑制为主要表现的谵妄则表现为不易唤醒、嗜睡和软弱无力，因为无破坏性，通常症状不易早期被察觉。不过，有时患者可同时存在上述二种谵妄特点。情感稳定性在谵妄患者中亦有改变，如愤怒、烦躁不安、淡漠和意志要求减退等表现。也可以出现精神病性症状，如交替出现的幻觉、妄想等，同时还可以发现有思维形式障碍。如果没有自主功能的紊乱或感知觉的改变，通常又可称之为 “ 急性混沌状态 ” 。 对谵妄的鉴别诊断需要特别注意患者症状的背景资料：发作时间、躯体情况、神经系统功能和精神检查、影像学和实验室检查结果等。常见体征为肢体摆动和多发性肌阵挛；脑电图为慢波及波幅增加（见于大多数非酒精戒断性谵妄），如为三相波则提示可能为代谢性脑病 ( 如肝性脑病 ) ；床旁诊断检查可采用画钟和书写试验。 住院治疗的酒依赖患者会出现急性酒精戒断症状，特别是手术后。一般由于肾上腺素皮质激素的过度释放而出现震颤、焦虑、多汗、心慌心悸和失眠等症状，严重者可能会有幻觉，当出现戒断性肌痉挛及酒精戒断症状或震颤谵妄等表现时其死亡率为 1% 。一般来讲，酒精戒断症状会有发热、心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是视觉，听觉，也有触觉）、激越、焦虑、和痉挛，另外还可以有注意力下降、定向力障碍、认知功能障碍和言语紊乱。酒精戒断是术后谵妄鉴别的主要常见疾病，需要注意的是这两者的症状有重叠。 老年痴呆和谵妄的鉴别往往有一定难度，因为晚期的老年痴呆也可有意识障碍、激越和精神病性症状，不过，认知功能障碍一般要先于谵妄发生。谵妄可以在老年痴呆表现的基础上出现，也可能以 “ 痴呆症状加重 ” 的形式出现，一般在老年痴呆患者中，其谵妄的发生率约 23%~ 89% 。 详细询问病史有助于区分谵妄与痴呆。谵妄一般为症状突然出现，且病情变化有着逐渐加重和消退的特点；值得注意的是，当患者表现出明显的不安或波动症状，也会是痴呆的相关表现。虽然幻觉、妄想及激越等症状通常在谵妄中较为突出，但痴呆晚期也会出现类似情况。 以精神活动抑制为主要表现的谵妄，往往会被误诊为抑郁症，因为它们有一些重叠的症状。这些症状包括精神活动迟缓、认知改变、睡眠障碍、易激惹，有些抑郁症还伴有精神病性症状，如感知觉障碍和妄想。不过，抑郁症一般没有注意力和定向力方面的障碍。 以精神活动兴奋为主要表现的谵妄往往存在因精神病性症状引发的继发性恐惧，有时会被误诊为焦虑症和不恰当地使用苯二氮类药物。而感知觉功能障碍与思维障碍可见于谵妄和原发性精神病，并非谵妄所特有；不过，谵妄患者的这些症状较为波动和零散，很少固定与系统化，多为视幻觉而非听幻觉。原发性精神障碍患者除上述表现外，往往还有意识、注意力和认知等多方面的异常。 因此，临床评估是非常重要的，特别是对于严重激越、兴奋、不合作的患者临床评估是唯一的办法，病史和相关检查一般作为辅助评估手段。临床上常用的量表有混乱评定量表（ The Confusion Rating Scale ）、简明精神状态检查（ Mini-Mental State Examination MMSE ） , 画钟测试（ clock drawing test ）、 Glasgow 昏迷量表 （ Glasgow Coma Scale) 。对谵妄的评估一般采用谵妄量表，用来评估谵妄的严重程度，目前包括 2 种，谵妄评定量表和记忆谵妄评定量表。 手术后第二天出现的以精神运动性兴奋为主要表现的患者，一般具备典型谵妄的症状和体征。如患者血液中酒精含量水平为零， CAGE 问卷的结果也为阴性， MCV 正常，肝酶，胆红素，白蛋白都正常，则不考虑酒精戒断症状。 危险因素 术后谵妄的发生往往与一些危险因素的存在有关，如术前危险因素包括：年龄偏大、痴呆、吸烟、术前躯体功能状态较差、抑郁、血钠、血钾和血糖水平异常、白蛋白水平 ≤ 4.0g / dl 。术中危险因素包括：失血和需要补液；不同的手术类型，如血管外科手术（例如，腹主动脉瘤修复，冠状动脉旁路移植术）后谵妄是其他（如骨科、腹部、头、颈部择期）手术的两倍。术后危险因素包括：红细胞压积少于 30 % 和多次输血；电解质紊乱（钠、钾及血糖水平异常），以及白蛋白低于 3.0g /dl 。结合上述病例，患者 A 存在贫血、胸外科手术（可能会危及呼吸）、长期大量吸烟史和代谢功能紊乱等，均是诱发术后谵妄的危险因素。 病因和病理生理 不过导致谵妄的病因如何，但其病理生理过程基本是一样的，死亡风险高，因此， WHHHIMP 联盟提出，谵妄一旦发生，需要及时干预，以避免增加外源性或医源性死亡风险或永久性中枢神经系统损害（如韦尼克脑病、缺氧、低血糖、高血压脑病、颅内出血、脑膜炎 / 脑炎和中毒等）。同时也需要迅速干预下述情况，如硬膜下血肿、败血症、急性细菌性心内膜炎、肝或肾功能衰竭、甲亢 / 粘液腺瘤、酒精戒断症状，精神药物所致的抗胆碱能不良反应、局灶性、难治性癫痫持续状态等。术后谵妄一般在术后第 2-7 天发生，这可能也与病前危险因素、外科手术时间、病因等之间的相互作用、相互影响有关。 谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会 “ 选择性的攻击 ” 大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。如果损害持续下去，那么脆弱的脑结构也成为所谓 “ 渐进攻击 ” 功能失调在一个环节。在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。 无论是手术麻醉，还是外伤所造成的炎症反应，都可以看成是一个可预见的阶段性身体愈合能力适应反应。在 “ 低潮 ” 期，对心输出量、心率及氧耗、糖原异生、脂肪分解和细胞因子以及儿茶酚胺水平影响类似休克。这个过程大约经历 24h ，这是急性损伤减少能量需求的一种内在的调节反应以适应生存需要。这个阶段在紧急情况下的出血、败血症、脱水情况与择期手术相似，麻醉剂会导致心输出量减少，从而激活上述机制。当外科手术涉及循环系统时，其他的生存信号被激活，开始第二阶段的 “ 波动 ” 或高代谢状态。而损伤程度与高代谢程度是旗鼓相当的。 术后第 2 天，几乎所有的炎症和分解代谢反应都达到了高峰，大约要 6-7 天后才能回到基础水平。这个过程和临床简单的谵妄表现类似，这也显示炎症反应综合征可能参与术后谵妄的病理生理过程。举例来说，炎症反应综合征可能会影响循环系统内皮细胞孔导致边缘系统的功能紊乱而出现谵妄的症状。 氧化反应和心理应激均可激活炎症反应综合征中的重要兴奋因子 ------ 转录因子 NF - kB ，导致促炎性细胞因子刺激强化谵妄患者大脑中的神经毒素。炎症反应综合征刺激巨噬细胞酶是由吲哚胺 2,3 双加氧酶支持物犬尿氨酸生产，过量的犬尿氨酸穿越血脑屏障通过氧化应激加重谵妄的症状。此外，该炎症反应综合征会刺激过量的皮质醇的释放，也会加剧谵妄的严重程度。 胆碱，多巴胺，组胺，去甲肾上腺素，羟色胺能神经元是最容易受到氧化刺激。氧化刺激导致神经元钙离子内流，线粒体疲乏和一种蛋白质应激反应并增强释放神经递质（但不是全部），因为虽然有些酶的反应，需要 O 2 作为辅酶，但还有一些是不需要辅酶的。举例来说，在低氧状态下谷氨酸增加从而导致兴奋，而氧化应激反应降低 γ - 氨基丁酸（ GABA ）的合成，甚至在轻度缺氧时干扰与胆碱能细胞的合成和释放乙酰胆碱能力。 大脑的几个神经节区如有功能障碍会在临床上表现为谵妄状态，包括皮层下构（如杏仁核和海马），脑干、丘脑，非优势区顶叶前额叶皮质，以及连接基底节 - 丘脑 - 皮质回路的结构等。即这些节点的损害将会增加患者发生谵妄的易感性。 内侧前脑束是这些回路的一个重要分支，传导来自腹侧被盖（多巴胺）、蓝斑（去甲肾上腺素）、中缝核（羟色胺）的神经细胞的轴突 。促肾上腺皮质、谷氨酸，胆碱的分布及 GABA 能神经元也参与基底节 - 丘脑 - 皮质回路功能在纹状体，多巴胺是谷氨酸沉淀缺氧神经损伤所需要的神经递质。多巴胺阻断可以保护神经元应对缺氧后的应激和损伤。临床前期研究表明，氟哌啶醇可以防止大脑缺血所致的氧化应激反应，就是通过其对 Σ-1 拮抗作用起效，而所有丁酰苯类抗精神病药均有类似作用。 临床上，静脉使用氟哌啶醇可以迅速提高海马的功能（例如，短期记忆）和改变前额叶的脱抑制。多巴胺过剩可能会导致激越和妄想，而乙酰胆碱不足可能会导致定向力障碍、幻觉、记忆障碍。在动物实验中，应激会增加中脑皮质边缘系统的多巴胺的释放，而多巴胺对乙酰胆碱的释放有轻度抑制作用，因此，多巴胺过剩可能会同时存在乙酰胆碱的不足。 谵妄患者所发生的精神病性恐惧可能起源于中央延长杏仁核，并整合来自下丘脑、脑干内部刺激和基底杏仁核外在刺激等。即：异常信号可能由海马、颞叶皮层，以及内侧眶额皮质衔接汇聚于基底杏仁核，随后向中央延长杏仁核传 递，内侧中央延长杏仁核异常兴奋使得多巴胺再投射到边缘系统和大脑皮质及纹状体认知功能区。这也就是为什么在谵妄伴有恐惧的临床处理中，需要多巴胺受体阻断的抗精神病药而非苯二氮类药物才能有效控制患者的精神症状。 护理管理和治疗 因为术后谵妄是一个诊断名称，因此临床处理时首先要排除其他病因的引起的意识障碍。特别是减少药物相互作用的危险（这是谵妄最常见的医源性原因），所以详细了解当前和过去的药物使用情况是至关重要的，包括精神活性物质的使用与突然撤药等。必要时可酌情停药或减少相关药物的使用剂量。 如果去除了致幻因素但