欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识.ppt

欧洲新生儿呼吸窘迫综合征 防治共识 European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome Sweet D,Bevilacqua G,Carnielli V,et al.J Perinat Med,2007,35:175-186.袁琳 陈超 译，杜立中 校 摘要 尽管近几年新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）围产期防治有许多新进展，但仍然存在很多争议。欧洲新生儿专家小组根据截止2007年最新文献的证据制定欧洲的RDS防治指南。摘要 强有力的证据显示产前应用激素对RDS有明显的预防作用，但重复多疗程使用是否安全尚不清楚。许多涉及出生时稳定早产儿病情的处理并没有很多证据支持，其中包括用氧和气道正压通气，有时甚至可能是有害的。肺表面活性物质（PS）替代治疗在RDS治疗中至关重要，但针对不同胎龄早产儿，选择最佳的药品、最适合的剂量和使用时机有待进一步研究。摘要 机械通气作为呼吸支持可以挽救生命，但同时可能导致肺损伤，如果可以使用经鼻持续气道正压通气（CPAP），应尽量避免使用机械通气。为使RDS患儿获得最佳的远期疗效，必须给予良好的支持治疗，包括维持正常体温、合适的液体疗法、良好的营养支持、动脉导管开放的处理和改善循环维护合适的血压等。简介 呼吸窘迫综合征（RDS）由于肺表面活性物质（PS）缺乏及肺结构发育不成熟所致，多见于早产儿。RDS临床表现早期出现呼吸窘迫如紫绀、呻吟、吸凹和呼吸急促 血气分析结果可提示呼吸衰竭。胸部X线典型表现为毛玻璃样改变和支气管充气征。Vermont Oxford新生儿协作网对RDS的定义为：吸空气时PaO2 50 mmHg（6.6kPa）、出现中央性紫绀、或需吸氧才能维持PaO250 mmHg（6.6kPa）、同时伴典型的胸片表现。简介 RDS防治目标是采取尽可能增加存活率的干预措施，并使潜在的不良反应最小化。本共识是欧洲新生儿专家小组，对截止于2007年初的文献进行严格考证后提出的RDS防治指南。简介 建议等级 证据水平 A 至少有1项以随机对照试验（RCT）为基础的高质量的Meta分析，或有足够力度的直接针对目标人群的高质量的RCT B 其他对RCT的Meta分析，或以病例对照研究为基础的系统综述，或低级别但很有可能是因果关系的RCT试验 C 很好设计并实施的病例对照研究或偏倚较小的队列研究 D 病例报告、专家意见 产前处理 RDS的防治应该始于出生前，需要一个包括儿科医生在内的围产医学团队 有发生RDS高危因素的早产儿应该在具备专业复苏技术并能提供后续呼吸支持，如气管插管和机械通气的中心出生 早产前往往会出现一些征兆，提醒医护人员采取正确的干预措施。争取时间将产妇安全转运到围产中心并使产前激素起效 与地塞米松相比，倍他米松可降低脑室周围白质软化的发生率，推荐方法为一疗程用2剂，每剂12 mg肌注，间隔24 h。产前处理 对于产前重复多疗程的皮质激素治疗仍存在争议。尽管第二疗程激素使用可能有利于进一步降低RDS的发生，但尚缺乏长期数据证实 动物实验显示产前重复使用皮质激素会影响脑神经髓鞘化，一项大样本队列研究亦证实增加产前激素使用会使新生儿头围减少 最新的Cochrane系统综述并不建议产前常规使用多疗程的皮质激素 产前处理：防治建议 1.应该给所有孕周小于35周有早产危险的产妇使用单疗程的倍他米松，包括早产已不可避免、产前出血、胎膜早破或任何需要选择性早产的情况，这种治疗会降低新生儿RDS、脑室内出血和坏死小肠结肠炎的发生率及新生儿病死率（A）。2.分娩前胎膜早破的产妇应给每6 h 给以500 mg的红霉素以减少早产的可能（A）。产前处理：防治建议 3.目前不推荐使用抗分娩药物，因为现在没有证据证实它们能改善预后，但可以考虑短期使用，以争取时间完成一个疗程的皮质类固醇和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）。4.虽然对于给了第一疗程皮质激素后还没有分娩的孕妇，给予第二疗程皮质激素可能会减少RDS的发生率，但没有发现其他方面的好处，因此不推荐使用第二疗程（A）。产房处理 目前已有的证据显示使用100%纯氧复苏可能使足月和近足月新生儿死亡率增加，纯氧对早产儿也是有害的，与空气复苏相比纯氧复苏的早产儿生后2 h即可观察到脑血流降低20%，并且肺泡/血氧分数更差 如不控制潮气量，无论是过大或过小对未成熟肺都是有害的。产房处理 虽然产房持续气道正压通气（CPAP）已经广泛应用，但是否能减少后续PS或机械通气的使用尚不清楚。在出生后立即使用血氧监测仪能提供复苏中的心率等有用信息，有助于避免氧过高。在刚出生时，血氧饱和度从60%逐渐升至90%需要5 min时间，血氧监测仪可以及时发现血氧是否在这些范围之外，以指导供氧 早产儿复苏的临床资料很有限，故建议依据的力度比较薄弱。产房处理：防治建议 1.复苏中尽可能使用低的氧浓度，但要保证心率大于100次/min，从而减少脑血流收缩（B），降低死亡率（B）。2.使用面罩或鼻塞式CPAP复苏，压力至少在5 6 cmH2O（1 cH2O=0.098 kPa），以稳定气道压力，建立功能残气量（D）3.如果复苏中需要正压通气，应使用能测量或限制最大吸气峰压的复苏装置以避免过大的潮气量，减少肺损伤（D）。产房处理：防治建议 4.对面罩正压通气效果欠佳或需要PS的患儿应该给以气管插管（D）。5.复苏中应使用血氧监测仪指导用氧，避免氧过高。必须谨记，生后早期正常的血氧饱和度可能是在50 80%之间（D）。肺表面活性物质治疗 过去20年，PS治疗革命性地改变了新生儿呼吸治疗，有关PS使用的很多方面都已被多中心随机试验证实，其中很多已进行Meta分析。很显然，PS疗法不管预防性还是治疗性使用都可以降低气胸的发生，减少新生儿死亡，PS治疗的最适剂量、最佳使用时机、最佳使用方法和最佳制剂等方面都已经进行了相应的临床试验。肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质的使用和重复使用 一支有经验的新生儿复苏团队在PS的使用中至关重要。PS用于治疗RDS的剂量至少有100 mg/kg磷脂，有些证据甚至显示200 mg/kg更有效 肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质的使用和重复使用 大部分临床试验显示一次滴入或1 min内快速滴入PS有利于更好地分布。通过双腔气管插管在无需断离机械通气的情况下使用PS有助于减少低氧血症和心动过缓等短期不良反应 很显然，PS在RDS治疗中越早使用效果越好 肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质的使用和重复使用 在胎龄越小的早产儿，尤其是小于27周，更推荐常规预防性使用PS。通过羊水泡试验来判断每个早产儿发生RDS的可能性，可以减少不必要的气管插管，但这一方法没有得到普及。我们的目标是对所有可能发生RDS的患儿尽可能早地给予PS治疗，对极高危的患儿诊断RDS之前在在产房就可以给予预防性应用。肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质的使用和重复使用 使用PS后，通过“INSURE”技术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患儿能避免机械通气，这一技术已经被随机对照试验证实。RDS治疗中，越早使用PS，越有可能避免机械通气的使用。肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质的使用和重复使用 使用PS后一段时间，可能需要再次使用。随机对照试验显示两剂效果要好于单剂，另一试验显示显示最多三剂的Poractant（固尔苏）比单剂更能减少死亡率（13%比21%）和肺气漏（9%比18%）。肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质的使用和重复使用 重复使用有两种方式，一种是在使用第一剂后固定时间使用第二剂，另一种方式更灵活，在儿科医师认为有必要时再使用第二剂，后者更为常用。生后超过一周使用PS仅短期有效，对远期预后无作用。肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质制剂 用于治疗新生儿RDS的PS有几种不同种制剂，包括人工合成（无蛋白）和天然（从动物肺中提取）的PS 有研究对不同制剂进行了比较，通过对临床试验的META分析显示天然型PS在减少肺气漏的发生（RR 0.63；95%CI 0.53 0.75；NNT25）和降低死亡率（RR 0.86；95%CI 0.76 0.98；NNT50）方面都优于人工合成者，所以首选天然制备的PS。种类 商品名 来源 制造商 推荐剂量 Pumactant ALEC 合成 Britannia(英国)不再生产 Bovactant Alveofact 牛 Lyomark(德国)50 mg/(kg.次)(1.2ml/kg)BLES BLES 牛 BLES Biochemicals(加拿大)135 mg/(kg.次)(5ml/kg)Poractant alfa Curosurf(固尔苏)猪肺切碎 Chiesi Farmaceutici(意大利)100 200 mg/(kg.次)(1.25 2.5 ml/kg)Colfosceril palmitate Exosurf 合成 GlaxoSmithKline (美国)64 mg/(kg.次)(5ml/kg)Calfactant Infasurf 小牛肺灌洗 ONY Inc.(美国)105 mg/(kg.次)(3ml/kg）Surfactant-TA Surfactant 牛 Tokyo Tanabe(日本)100 mg/(kg.次)(3.3ml/kg)Lucinactant Surfaxin 合成 Discovery Labs(美国)尚未批准使用 Beractant Survanta 牛肺切碎 Ross Labs(美国)100/(kg.次)(4ml/kg)截止截止2007年的年的PS制剂制剂 肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质制剂 比较牛肺提取的calfactant（小牛肺灌洗）和beractant（牛肺切碎）预防性或治疗性应用的效果，两者并无区别。研究显示在治疗性应用中，猪肺提取的poractant alfa（固尔苏）比牛肺提取beractant改善氧合的效果更佳，从而减少死亡率。使用200 mg/kg proactant alfa（固尔苏）比使用100 mg/kg beractant在提高存活率方面更佳。（RR 0.29,95%CI 0.10 0.79,NNT 140）肺表面活性物质治疗 肺表面活性物质制剂 也有研究比较了新合成的PS lucinactant与colfosceril palmitate及beractant，以及lucinactant与poractant alfa（固尔苏）。目前，Lucinactant尚未被允许使用于新生儿RDS。肺表面活性物质治疗：防治建议 1.对已患RDS或有RDS高危因素的患儿应使用PS，已证实它能降低死亡率，减少肺气漏的发生（A）。2.对胎龄小于27周的所有早产儿应在生后15 min内预防性应用PS。胎龄大于26周但小于30周的早产儿，若在产房需要插管或母亲产前未使用激素者也可考虑预防性使用PS（A）。肺表面活性物质治疗：防治建议 3.对未曾治疗的患儿，如果临床出现RDS的证据，如对氧的要求进行性增加等，应尽早使用PS（A）。每个医院应制定具体方案，规定RDS进展到何种情况需使用PS（D）。4.如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧、需要机械通气、或在6 cmH2O压力CPAP下氧浓度大于50%者，需使用第二剂或第三剂PS，以减少气胸和死亡率（A）。肺表面活性物质治疗：防治建议 5.对使用CPAP的患儿如果病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂PS（D）。6.在减少气胸和降低死亡率方面，天然提取的PS优于人工合成者（A）。在天然PS中，牛肺提取的beractant和calfatant疗效相同，但治疗性应用时，200 mg/kg猪肺提取的poractant alfa（固尔苏）比牛肺beractant在改善存活率方面更有优势（B）。7.如果患儿使用PS后情况稳定，应缩短呼吸机使用时间，尽早撤机改为CPAP（B）。病情稳定后的氧疗 目前尚无确切依据显示在RDS急性期应该达到的最佳血氧