术前病例讨论-股骨粗隆间骨折.doc

基本信息 赵德荣 女 101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分 体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左髋关节正位片 左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图） 胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 （图） 心电图 1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级 极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症 思 考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2： 97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。 心内科相关检查 入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右 心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。 术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级 极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿 思 考 术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？ 手术过程中可能出现的问题及处理方法？ 行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？ 老年人手术 手术目的： 第一、手术为维持生命的延续； 第二、提高身体功能和生活质量。 手术原则： 1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求； 2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能； 3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。 老年人髋部手术相对区域安全标准 身体重要器官的相对安全区域标准如下： 一.心功能： 心肌梗死，病情稳定至少超过3个月； 心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月； 严重心律失常，心律失常小于6次/分； 平时可步行上楼。 二.肺功能： 无哮喘、气促、咳嗽； 屏气时间大于30秒； 动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。 三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。 四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。 五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。 六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。 七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。 治疗方案 1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗 2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Gamma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。 评估汇总 患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐受能力差,风险相对比较大。 向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。 术前准备——流程 入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术 可能出现的问题及术中对策 1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。 2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。 3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。 4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。 5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。 术后预防并发症——流程 手术并发症及预防措施 肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰 深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼 电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养 营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养 压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床 术前准备 麻醉方式：硬膜外麻醉 手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。 术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分 备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。 备术中抗生素。 手 术 2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。 术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间 术中自体血回收291ml，输血后无不良反应 手术时间：2小时35分钟 术中出血：450ml 补液：1900ml 术后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L ——给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st） ALB：13.4g/L ——给予白蛋白10g静滴（st） 术后第（一）天 术后治疗： 1.抗感染;100mlNS+2g凯斯 2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖铁250ml 术后第（一）天 患者突然躁动，诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神志不清、躁动。 监测：血压：200/100mmHg 心率：120次/分 氧饱和度：95% 体温：37.6℃ 处理： 1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压； ——20分钟后血压：154/65mmHg 2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体： PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L； HGB：85g/L； CRP：84.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L； 心电图： 1.窦性心动过速；2. 房早；3.左室高电压；4. st段改变。 胸片：对比术前胸片未见明显异常。 胸部、双下肢B超：未见明显异常。 3.急请心内科会诊：密切监测血压变化 呼吸科会诊：1.解痉平喘 2.镇静 本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现躁动、胡言乱语。 术后第（四）天 患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉 监测：血压：180/100mmHg 心率：150次/分 氧饱和度：95% 处理： 1.病重 2.硝苯地平10mg舌下含化（降压效果差） 提高氧流量 加强镇静 再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml 3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体： PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.62*1012/L； HGB：85g/L； CRP：160mg/L；D-二聚体：0.930mgL；ALB：29.4g/L； K：2.63mmol/L；Na：131.10mmol/L