术中连续有创血压、中心静脉压监测.doc

附件一: 新技术、新项目临床应用专业技术 评价申请书 项目名称： 术中连续有创血压、中心静脉压监测 申报科室： 麻醉手术科 协作科室： 项目负责人： 申请日期： 2016年 3月1日 2016年3月1日 新技术、新项目名称 术中连续有创血压、中心静脉压监测 负责人姓名 专业 临床麻醉 职称 麻醉住院医师 临床应用组人员姓名 拟开展新技术、新项目临床应用可行性报告 开展新技术、新项目的目的、意义： 围术期开展连续有创血压及中心静脉监测可在很大程度上减少围术期血流动力学剧烈波动，提高麻醉安全性及患者的生活质量，尤其是对于复杂、重大手术、严重创伤休克患者及高龄危重患者手术、需持续应用血管活性药物的患者有积极意义。 建立有创血压及中心静脉监测后，可实时监测血压、心率等，可通过波形了解心脏功能及容量情况，并可以及时发现发生的心律失常及心肌缺血对机体影响，对于抽血困难者可随时抽取动静脉血做血气分析以了解机体内环境状态（包括酸碱度、电解质、血糖、血红蛋白等），并对症对因处理。 开展连续有创血压及中心静脉监测在提高麻醉安全性的同时可获得良好的社会效益和经济效益。 开展新技术、新项目的实施方案： 开展连续有创血压及中心静脉监测需建立动静脉监测通路。常见的动脉监测部位有：桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉等（以桡动脉穿刺为主）；常见的中心静脉监测部位有：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉（以颈内静脉为主）。 适应对象： 对于复杂、重大手术、严重创伤休克患者及高龄危重患者手术、需持续应用血管活性药物的患者有积极意义。 监测分类： 1. 桡动脉穿刺置管后连续实时监测有动脉血压 2.颈内静脉穿刺置管可实时监测中心静脉压 冲洗装置： 应用加压带（300mmHg压力）使肝素化的生理盐水（2-4ml/h）持续滴注保证测压管道通畅，避免置管部位形成微血栓。 管道准备： 首次测压前要先连接好测压系统（加压带、肝素化生理盐水、测压传感器导管），用肝素盐水冲洗导管，然后校正压力零点，调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。 拟开展新技术、新项目的设备、设施及其他相应辅助支持条件： 开展连续有创血压及中心静脉监测所需设备及技术： 1.熟练的动静脉监测技术 2.签署相关知情同意书 3.穿刺用品：测压装置及测量工具（包括三通开关、压力换能器、监测模块、压力带等）、无菌肝素钠冲洗液、动脉穿刺针（18-20G）、一次性中心静脉穿刺包及消毒用物等。 桡动脉穿刺： 患者常采用仰卧位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺者，患者手臂平伸外展20-30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，将塑料小枕放置患者腕部，使腕关节抬高5-8cm,并且保持腕关节处于过伸状态，穿刺时穿刺者的左手食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者的桡动脉搏动最强处，指示桡动脉的走行，在桡骨茎突内侧1cm与第二腕横处动脉搏动最明显处进针，三指所指即为进针方向。穿刺成功后连接动脉测压传感器测压。首次测压前要先用肝素盐水冲洗传感器导管，然后校正压力零点，调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平。 穿刺方法有： 1. 直接穿透法 摸准动脉搏动部位和走向，选好进针点，在局麻下或全麻诱导后用20G留置针进行桡动脉穿刺，针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤呈30-45°，缓慢进针，当发现针芯有回血时，再向前推进1-2mm，固定针芯，向前推送外套管，后撤出针芯，针尾即时搏动性喷血，表示穿刺成功。 2. 穿透法： 进针点、进针方向和角度同直接穿透法，当见有回血时再向前推进 5mm左右，撤出针芯，将套管缓慢后退，当出现喷血时停止推针，并立即将套管向前推进，送入时无阻力且喷血示穿刺成功。 中心静脉穿刺： 右颈内静脉穿刺 右侧颈内静脉，相比于左侧颈内静脉穿刺易损伤胸导管或胸膜顶，又因其解剖变异少、易于确认、标示明显作为推荐穿刺部位，穿刺点根据其与胸锁乳突肌的解剖位置又分为前路、中路和后路三种方法，分别为：（1）胸锁乳突肌前缘中点、颈总动脉外侧；（2）胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即：颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈 30-45°，针尖指向同侧 乳头；（3）乳突与锁骨中内1/3 交点连线与胸锁乳突肌外缘交点，相当于环状软骨水平，针尖指向右胸锁关节。 患者头偏向一侧头低位，肩下垫一薄枕，标记定位，常规消毒铺巾，于局麻或全麻诱导插管后，用试探针穿刺，边穿刺边回抽，进针数厘米后即可见回血，若进针3cm仍未见回血，保持负压将穿刺针缓慢退至皮下，轻微调整角度或方向重新穿刺，成功进入静脉后应确认方向角度和进针深度，拔出试探针，将穿刺针沿试探针穿刺方向进针刺入颈内静脉，见回血回抽通畅后置入导丝，在置入导丝过程中应密切注意心电图变化，固定导丝拔出穿刺针，顺导丝放入扩张器，扩张皮下后置入导管，回抽通畅后缝合固定并妥善保护，连接输液器或测压系统。 该项目或技术目前国内外的应用情况，风险评估及应急方案： 国内外的应用情况： 围术期开展连续有创血压及中心静脉监测已在心胸外科复杂、重大手术、严重创伤休克患者及高龄危重患者手术中作为常规监测手段。 风险评估： 掌握动静脉穿刺置管适应证和禁忌症并权衡利弊。 在进行桡动脉穿刺前需做Allen试验，即：Allen试验阴性者可实施有创血压监测，做好动静脉管道护理： 1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。 2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。 3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg. 4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动静脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。 5、动静脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡。 6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。 7、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。 8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。 9、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。 10、拔除的动静脉测压管应放入医疗垃圾袋内。 　　应急方案 并发症处理： A.出血、局部血肿 　　　预防： 1、熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者适当加压包扎穿刺部位，如无效应及时拔除留置针，减少出血。 2、管道要保持连接紧密，无漏气、漏液，定时检查，宜使用透明贴膜固定留置针，以便观察穿刺部位情况。 处理： 1、穿刺失败，则按压足够时间 2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按压15min，随后用纱布和宽胶布加压覆盖30min。 3、每15min观察穿刺部位是否有新鲜血液渗出，持续观察6h，对渗血严重的要及时处理。 4、对拔管后出血的患者，若有凝血功能障碍和肝素盐水应用，应采取局部加压包扎，注意观察肢体远端血液循环状况，并将肝素盐水改为生理盐水冲洗管道。 B．导管滑脱 预防： 1、桡动脉置管后须妥善固定肢体，防止患者在全麻苏醒前躁动不安，对于神志不清者或躁动不安的患者应给予制动。 2、穿刺套管和连接管应妥善固定，连接紧密，遇有躁动/不配合、不能有效沟通的患者，应给予镇静剂，适当约束穿刺部位肢体，约束带应尽量避开置管位置，以防约束带摩擦致管道滑出。 3、薄膜加胶布妥善固定管道，皮肤穿刺进针处须用透明贴膜覆盖，便于观察，穿刺部位潮湿、渗液、透明膜粘性下降时及时更换贴膜，更换时应双人协助进行。 处理： 1、如发现固定导管的缝线松动，应及时给予重新固定。 2、导管不全滑脱，确定还在动静脉管内，可继续使用，否则拔除并按压置管处15min以上，并加压包扎30min。 3、置管处若有血肿，严禁揉擦，将患肢抬高，观察末梢循环。 4、对仍有动态血压监测要求的患者，则于另一肢体重新置管。 　　　Ｃ．局部感染 预防： 1、严格执行无菌操作技术，局部严格消毒。 2、保证动脉测压管无菌，保持创面清洁，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用无菌透明部位贴膜覆盖，防止污染。 预防： 3、留置期间如有渗血要随时更换敷料。 4、尽量减少测压管的置管时间，当循环及呼吸功能相对稳定时，尽早拔管，缩短置管时间，减少感染机会。 处理： 1、密切观察穿刺周围皮肤情况，如有渗液、出血，立即更换贴膜。 2、患者患肢局部出现红、肿、胀、痛等症状时，及时拔除动脉留置针，用庆大霉素湿敷患处，每日2次，或局部用50%硫酸镁加维生素B12持续湿敷6h，症状未解除可延长湿敷时间。 3、局部有皮肤污染时应更换测压部位。 4、怀疑导管感染，做相应导管头端培养和血培养，合理使用抗生素。 　　Ｄ．导管堵塞 预防： 1、穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔，采血后冲洗管道要及时，三通连接要牢固，劣质导管一律不用。 2、经常检查管道，勿打折、扭曲，保持管道通畅。 3、及时在穿刺部位连接肝素盐水冲洗管道，用完后及时更换并观察管道是否通畅。 4、密切观察监护仪上的动脉波形变化，波形异常时，检查管道是否折叠、堵塞，有无气泡。 Ｅ．动脉栓塞、肢体坏死 预防： 1、只有Allen试验阴性者才能进行动脉穿刺置管，置管后，肢体放于舒适的位置，清醒患者鼓励放置于功能位置。 2、拧紧所有接头，确保开关无空气，避免增加开关和延长管道，保持冲洗液袋充分填满，定期轻弹、冲洗管道和开关，以消除从冲洗液中逸出的微小气泡，拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h，在测压、取血或调试零点等过程中，严防进入气体发生动脉气栓。 3、测压管道用肝素盐水冲洗，测压完成后，应及时滴入低剂量肝素，以防血液凝固和回血。 4、观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度，是否有缺血征象，若发生液体外渗，穿刺部位红肿发白或发绀变凉应立即拔除，并用50%硫酸镁湿敷红肿处，冲洗管道。 处理： 1、如遇输液不畅、疑有管道堵塞时，严禁强行冲管，可反复回抽，沿导管的走向逆行持续揉摩，边回抽边揉摩，直致将导管内血栓条抽出，再用生理盐水接导管口，回抽血液，观察判断针管内确无凝血块，则可继续保留导管，否则拔除导管，以防血块堵塞。 2、对导管内血栓明确者，即应拔除导管，行溶栓治疗，尿激酶可用于导管血栓性堵塞。 3、拔管后局部加压包扎，包扎时应注意观察肢体远端血液循环状况，如出现末梢血运不良，提示包扎过紧，应适当给予放松，如患者有凝血功能异常时，应调整肝素液剂量和浓度。 4、及时了解患肢肿胀的原因，如是静脉回流受阻应抬高肢体30度，并垫一小枕，放置于功能位置，如肢体肿胀无原因解释时应尽早拔管，严密观察肢体循环，防止动脉血栓形成。 拟开展新技术、新项