模块二-133腹外疝.ppt

病例：病例：女，女，45岁，岁，主诉：主诉：剧烈腹痛剧烈腹痛10小时。小时。病史：病史：入院前入院前10小时在劳动中突然出现下小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。既无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。往无腹部外伤手术史及溃疡病史。体征：体征：T38，P86次次/分，分，R18次次/分，分，Bp17/11kpa。肥胖体型。肥胖体型(75kg)，急性，急性痛苦病容。痛苦病容。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟下方扪及下方扪及668cm3包块并有触痛。包块并有触痛。辅助检查：辅助检查：血、尿常规正常，腹部血、尿常规正常，腹部X线可见线可见数个气液平面。数个气液平面。问：问：1初步评估病人疾病诊断及其依据？初步评估病人疾病诊断及其依据？2.提出该病人目前的护理诊断。提出该病人目前的护理诊断。3.就潜在的护理问题，护士在手术前后就潜在的护理问题，护士在手术前后应采取哪些护理措施进行预防？应采取哪些护理措施进行预防？4.术后病人出现排尿困难，护士是否该术后病人出现排尿困难，护士是否该引起重视，为什么？引起重视，为什么？5.出院前如何对病人进行健康指导？出院前如何对病人进行健康指导？定义定义 腹外疝腹外疝:腹内器官或组织腹内器官或组织推挤推挤壁层壁层腹膜腹膜并并经腹壁的经腹壁的薄弱或缺损处薄弱或缺损处向体表突出向体表突出而形成的包块而形成的包块。注意注意:突出物必须在由腹膜突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内壁层所构成的囊袋内，如如无此囊袋无此囊袋，则称作则称作内脏突内脏突出出。疝环疝环:是疝突向体表的门户是疝突向体表的门户 疝囊疝囊:壁壁层腹膜层腹膜经经疝门向外疝门向外突出形成突出形成的囊袋，的囊袋，分分颈、体、颈、体、底底三部。三部。疝内容物疝内容物:进入疝囊进入疝囊的腹内脏的腹内脏器或组织。器或组织。最常见是最常见是小肠小肠 疝外被盖疝外被盖:疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织 病因病因 腹壁强度降低腹壁强度降低:是根本原因是根本原因 先天性先天性:精索精索、子宫圆韧带通过子宫圆韧带通过，腹膜鞘状突未闭腹膜鞘状突未闭，海氏海氏（Hesselbach）三角宽大三角宽大，脐环闭锁不全脐环闭锁不全，白线白线缺损等缺损等。后天性后天性:腹壁肌肉萎缩腹壁肌肉萎缩，手术手术、外伤外伤、感染感染等等。腹内压增高腹内压增高:是重要诱因是重要诱因 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。内肿瘤、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。易复性 难复性 嵌顿性 绞窄性 能自由进出，疝内容物能自由进出，疝内容物完全还纳完全还纳 疝内容物疝内容物不能完全还纳不能完全还纳，因粘连，因粘连（内容物多是大网膜）（内容物多是大网膜）、巨大疝巨大疝、滑动性疝滑动性疝 疝内容物被卡住，疝内容物被卡住，不能还纳不能还纳 嵌顿性疝进一步发展嵌顿性疝进一步发展，出现出现动脉动脉血运血运障碍障碍，缺血坏死缺血坏死 嵌顿疝嵌顿疝 绞窄疝绞窄疝 小肠梗死小肠梗死(大体大体)疝环狭窄疝环狭窄 临床表现临床表现易复性疝易复性疝 仅轻微胀痛仅轻微胀痛，坠胀感坠胀感。腹内容物仅在病人站立腹内容物仅在病人站立、行走行走、奔跑奔跑、劳动以及咳嗽劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔回纳入腹腔“卧隐立现卧隐立现”。查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。和咳嗽冲击感。临床表现临床表现难复性疝难复性疝 症状重症状重:局部沉重下坠感局部沉重下坠感。腹痛腹痛、腹胀腹胀、便秘明显便秘明显。有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环但不能扪及疝环。包块不能完全消失包块不能完全消失。临床表现临床表现嵌顿性疝嵌顿性疝 疝门较小而腹内压突然增高时疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因随后因囊颈的弹性收缩囊颈的弹性收缩，又将疝内容物卡住又将疝内容物卡住，使其不能回纳使其不能回纳，称为嵌顿性疝称为嵌顿性疝。主要病理特征是肠腔受压梗阻主要病理特征是肠腔受压梗阻。属于属于闭闭袢性肠梗阻袢性肠梗阻。临床表现临床表现绞窄性疝绞窄性疝 嵌顿如不能及时解除，肠管及系膜受压情况嵌顿如不能及时解除，肠管及系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最终导致完全不断加重可使动脉血流减少，最终导致完全阻断，称为绞窄性疝。阻断，称为绞窄性疝。疼痛剧烈疼痛剧烈，包块红包块红、肿肿、发热发热。全身表现全身表现:脱水脱水、脉快脉快、T T、尿少尿少、休克休克。嵌顿或绞窄三大症状：嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大疝块突然增大，伴明显疼痛伴明显疼痛，不能回纳；不能回纳；疝块坚实变硬疝块坚实变硬，有触痛有触痛，咳嗽无冲击感；咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状急性机械性肠梗阻症状。记忆记忆 分分 类类 内容物回纳内容物回纳 血供障碍血供障碍 肠梗阻肠梗阻 表现表现 易易复性疝复性疝 完全完全 无无 无无 难复性疝难复性疝 不完全不完全 无无 无无 嵌顿性疝嵌顿性疝 不能不能 无无 可出现可出现 绞窄性疝绞窄性疝 不能不能 有有 出现出现 分类分类 按发生部位分为：按发生部位分为：腹股沟疝腹股沟疝 斜疝斜疝(7590):最多见最多见 直疝直疝 股疝股疝(5)脐疝脐疝 切口疝切口疝 白线疝白线疝 一、腹股沟疝一、腹股沟疝 根据根据疝环与腹壁下动脉疝环与腹壁下动脉的关系的关系，腹股沟疝分腹股沟疝分为腹股沟为腹股沟斜疝斜疝和腹股沟和腹股沟直疝直疝两种两种。斜疝斜疝从腹股沟管内环突出从腹股沟管内环突出，经腹股沟管经腹股沟管，再再穿出腹股沟外环穿出腹股沟外环，可进入阴囊中可进入阴囊中，发病率最发病率最高高。右侧斜疝多于左侧右侧斜疝多于左侧=6：1，男多于女男多于女=15：1。斜疝易嵌顿但儿童斜疝不易绞窄斜疝易嵌顿但儿童斜疝不易绞窄。直疝直疝从直疝三角直接由后向前突出从直疝三角直接由后向前突出，从不进从不进入阴囊入阴囊，极少嵌顿极少嵌顿。腹股沟斜疝腹股沟斜疝 定义：腹腔内脏器经定义：腹腔内脏器经股环进入股管，经过股环进入股管，经过股管突出于股部卵圆股管突出于股部卵圆窝者。窝者。多见于中年以上的妇多见于中年以上的妇女。女。最易嵌顿最易嵌顿 二、股疝二、股疝 卵圆窝卵圆窝 股疝股疝 斜斜 疝疝 直直 疝疝 股股 疝疝 发病率发病率 最常见最常见 少见少见 较少见较少见 性性 别别 男男 男男 女女 发病年龄发病年龄 儿童青壮年儿童青壮年 40岁以后老年岁以后老年 30岁以后女性岁以后女性 突出途径突出途径 经腹股沟管经腹股沟管 进入阴囊进入阴囊 经直疝三角经直疝三角 不进入阴囊不进入阴囊 经股管经股管 在卵圆窝处在卵圆窝处 疝块外形疝块外形 椭圆形或梨椭圆形或梨形，有蒂形，有蒂 半球形，基半球形，基底较宽底较宽 圆形或倒梨形，圆形或倒梨形，尖端朝下尖端朝下 压迫内环压迫内环 可阻止突出可阻止突出 不能阻止突出不能阻止突出 不能阻止不能阻止 疝囊颈与腹股疝囊颈与腹股沟韧带关系沟韧带关系 上上 上上 下下 疝囊颈与腹壁疝囊颈与腹壁下动脉关系下动脉关系 在动脉外侧在动脉外侧 在动脉内侧在动脉内侧 在动脉内下方在动脉内下方 嵌顿机会嵌顿机会 较多较多 极少极少 最多最多 三、脐疝三、脐疝 由脐环突出的疝为脐疝由脐环突出的疝为脐疝。分为两种：分为两种：婴儿脐疝：婴儿脐疝：脐环先天性闭锁不全脐环先天性闭锁不全/脐部瘢痕组织不够脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增高时而发生脐疝。坚强，在腹内压增高时而发生脐疝。成人脐疝：成人脐疝：多为中年经产妇，或肝硬变腹水，腹压多为中年经产妇，或肝硬变腹水，腹压增高。增高。成人脐疝易发生嵌顿或绞窄。成人脐疝易发生嵌顿或绞窄。脐脐疝疝 是发生在手术切口的是发生在手术切口的。发生率：发生率：1以下；以下；切口感染切口感染（最常最常见原因见原因），则发病率可达则发病率可达l0；伤；伤口裂开者甚至可高至口裂开者甚至可高至30。经腹直肌切口经腹直肌切口最常见最常见 四、切口疝四、切口疝 切口疝切口疝 Richter疝疝是指不包含肠系膜的部分肠管被是指不包含肠系膜的部分肠管被嵌顿的疝。属于嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。常见股疝。Littre疝疝嵌顿嵌顿的内容物为的内容物为Meckel憩室憩室 逆逆 行行 性性 嵌嵌 顿顿 疝疝 辅助检查辅助检查 X X线检查：线检查：嵌顿或绞窄时可见嵌顿或绞窄时可见肠梗阻肠梗阻征征象象 透光实验透光实验：斜疝透光试验（），斜疝透光试验（），可可与鞘膜积液（透光试验（与鞘膜积液（透光试验（+）鉴别）鉴别 治疗原则治疗原则非手术非手术 1岁以下：岁以下：斜疝棉束带压迫斜疝棉束带压迫 脐疝硬币脐疝硬币+绷带压迫绷带压迫 年老体弱、不能耐受手术：年老体弱、不能耐受手术：疝带疝带压迫压迫 嵌顿性疝无绞窄：嵌顿性疝无绞窄：时间在时间在3-4h以内，以内，明确未发生绞窄的可行明确未发生绞窄的可行手法回纳手法回纳，以后，以后再择期手术再择期手术 方法：方法：头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。肌，持续缓慢用力向腹腔。24h24h内观察腹部内观察腹部体征。体征。腹股沟疝的手术治疗原则 幼儿：幼儿：单纯疝囊切除单纯疝囊切除高位结扎高位结扎 成人：成人：单纯疝囊切除单纯疝囊切除高位结扎高位结扎疝修补疝修补术术 嵌顿性疝、绞窄性疝嵌顿性疝、绞窄性疝须紧急手术须紧急手术 护理诊断护理诊断 焦虑焦虑 不舒适：疼痛不舒适：疼痛 潜在并发症潜在并发症 术后阴囊水肿、切口感染、术后阴囊水肿、切口感染、术中损伤肠管或膀胱。术中损伤肠管或膀胱。知识缺乏知识缺乏 缺乏预防腹内压升高的有关知缺乏预防腹内压升高的有关知识。识。护理措施护理措施-术前护理术前护理 一般护理一般护理 休息：休息：疝块巨大多卧床，下疝块巨大多卧床，下床活动用疝带防止腹腔内容物脱出致嵌床活动用疝带防止腹腔内容物脱出致嵌顿。顿。病情观察：观察症状及体征警惕疝嵌顿。病情观察：观察症状及体征警惕疝嵌顿。消除腹内压增高的因素消除腹内压增高的因素 术前训练术前训练 术前准备术前准备 心理护理心理护理 护理措施护理措施-术后护理术后护理 1.一般护理：体位：平卧位-次日低坡半卧位 (膝下垫软枕，髋关节微屈)活动：3-5天后(年老体弱、复发疝、巨大疝可卧床10日后活动)离床活动。无张力疝修补可早期下床。无张力疝修补可早期下床。饮食：疝修补术后6-12h进流质。肠切除术需肛门排气后进食。2.病情观察：生命体征、腹部体征 3.托起阴囊：防止水肿 4.观察切口：做好伤口护理。绞窄疝肠切肠做好伤口护理。绞窄疝肠切肠吻应用抗生素。敷料污染或脱落应及时更换。吻应用抗生素。敷料污染或脱落应及时更换。5.防止腹内压增高 逐渐增加活动量，逐渐增加活动量，三个月内避免重体三个月内避免重体力劳动。力劳动。避免腹内压升高的因素。避免腹内压升高的因素。调整饮食习惯，调整饮食习惯，保持排便通畅保持排便通畅 如复发，尽早诊治。如复发，尽早诊治。健康教育健康教育 病例分析病例分析 课堂练习课堂练习 A 大网膜大网膜 B 小肠小肠 C 膀胱膀胱 D 结肠结肠 E Meckel憩室憩室 1、腹股沟疝疝内容物最常见的是、腹股沟疝疝内容物最常见的是 2、难复性疝的疝内容物最常见的是、难复性疝的疝内容物最常见的是 3、滑动疝的内容物最常见的是、滑动疝的内容物最常见的是 男性，男性，45 岁，右侧腹股沟斜疝入院。岁，右侧腹股沟斜疝入院。护