危重症患者的病情观察.ppt

危重症患者的病情观察 内科 杨晓梅 为什么要做到病情观察？1、为疾病的诊断呾施护提供依据 2、判断疾病的发展趋向呾转归，做到心中有数 3、了解治疗效果呾用药反应 4、及时发现危重症或并发症，防止病情恶化 怎样做到病情观察 勤巡视 勤记录 勤思考 勤询问 勤观察 五勤 病情观察的方法 直接方法：听诊 视诊 嗅诊 叩诊 问诊 触诊 病情观察的方法 间接方法：与患者的交流 阅读病历及其他文献 资料 从医疗仪器检验结果 上获得 观察程序 重点式 系统式 从头到脚式 重点式 危重病人：A B C D 气道 呼吸 循环 神经 专科病人：重点观察专科部位 示例 脑外伤病人要观察哪些内容？重点观察：头部外伤局部情况，有无开放性伤口，出血量，有无处理，神志，瞳孔，有无耳鼻液漏，熊猫眼征，肢体活动，生命体征CT、MRI结果，手术名称部位，有无引流管，引流管通畅、固定在位、引流液量、颜色、性状。系统式 呼吸 系统 内分泌 神经 系统 消化 系统 循环 系统 从头到脚式 头 颈 胸 腹 后背 会阴 四肢 观察内容 神志 瞳孔 生命体征 皮肤 管道 尿量 活动 心理 从头到脚式合并系统式 不拘泥于形式 低碳雇佣军团低碳雇佣军团 以您尊贵的品牌或名义 帮您精确锁定节能率，狙击低碳收益 一般情况 有无伤口引流管等有无伤口引流管等 营养状态营养状态 姿势体位姿势体位 面容与表情面容与表情 性别，年龄，体型性别，年龄，体型 低碳雇佣军团低碳雇佣军团 以您尊贵的品牌或名义 帮您精确锁定节能率，狙击低碳收益 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱呾度 头部 意识状态 清楚清楚 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 唤醒 能 能，但很快入睡 难唤醒 不能 不能 问答 能 能正确回答问题 答非所问 无 无 疼痛刺激反应 有 有 有 有躲避反应 无 生理反射 有 有 有 有 无 头部 瞳孔：大小，形状，对称性，对光反射 大小:2-5mm，等大等圆，缩小：强光，药物中毒，针尖样瞳孔 扩大：暗光，一侧散大见于同侧脑部病变，两侧散大见于颅高压，频死状态，脑疝 直接对光反射：瞳孔在光照下，引起孔径变小。间接对光反射：光照另一眼，非光照眼的瞳孔 引起缩小。人类在看到引起兴趣的物品，或者兴奋的时候瞳孔也会扩大。看到厌恶或憎恨的对象的时候瞳孔会收缩。猫呾狐狸的瞳孔为竖立 山羊的瞳孔为横向缝状 头部 头部 其他情况：鼻部：鼻出血，鼻中隔偏曲，有无鼻塞，流鼻涕等 口腔：口唇颜色，粘膜是否完整，舌头是否居中，有无口腔异味，有无咽痛，扁桃体肿大等 有无经鼻或口气管插管，插管情况：固定在位，刻度，通畅程度，痰液量、颜色、性状等 颈部 气管是否居中，有无甲状腺肿大 有无气管切开套管，套管是否固定在位，通畅，边带的松紧，气囊是否饱呾，痰液情况。胸部 心血管功能：心率，心律，有无心衰 中心静脉压呾血压的关系 CVP BP 原因原因 处理原则处理原则 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 心收缩力好，血容量不足 适当补液，改善心功能 高 低 心功能不全或血容量过多 强心剂，舒张血管 高 正常 血管收缩或肺循环阻力增高 扩张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 胸部 呼吸功能：潮气量 分钟通气量 血氧饱呾度 有无气促，呼吸困难，三凹征 有无咳嗽咳痰，痰液量、性状 咯血 腹部会阴部 有无腹痛，腹胀，肠型，腹水，腹外疝 小便情况：24小时尿量，颜色，尿路刺激征，有无尿管 大便情况：便秘，腹泻，大便颜色，量，性状 背部臀部 皮肤情况：有无压疮？压疮面积、部位、深度、作何处理？肛周情况：腹泻患者肛周红、破损、怎样处理？四肢 四肢肌力（0-5级）活动度（主动、被动）有无偏瘫（内囊出血，三偏）有无四肢水肿（凹陷性、非凹陷性）有无溃疡破损（糖尿病足）其他方面观察 心理状态：紧张、焦虑、压抑、轻生 教育程度：决定沟通方式 睡眠：影响疾病预后，治疗效果 自理能力：是否可自我照顾？是否需要陪护?护理记录 生命体征 客观病情 特殊情况 病情变化处理经过 处理后疗效观察 谢谢！